喉罩在小儿麻醉中

（3）深麻醉下拔喉罩 ①禁忌症 · 疑有胃内容物多 · 面罩通气困难 · 气管插管困难
②深麻醉下拔喉罩的方法 · 逐步减少吸入麻醉药和肌松药，建立有规律的 自主呼吸 · 自主呼吸规律的建立后，持续吸入七氟烷或输 注丙泊酚，防止患儿苏醒和气道反射 · 吸引口咽分泌物，拔除喉罩、面罩通气停麻药 · 有些麻醉医师主张，喉罩不放气拔除可带出口 咽分泌物，如果分泌物多可给阿托品处理 · 有的主张拔喉罩前使用利多卡因1mg/kg防止喉 反射
②预防措施 · 选用合适的喉罩 · 良好的肌肉松驰、低通气罩充气、降低通 气压 · 压迫环甲软骨
（2）呼吸道梗阻 ①原因 · 喉罩位置不当 · 罩囊返折，会厌下垂遮盖声门和环状软骨后区 前移 · 通气罩充气过度 · 温度升高或N2O弥散使通气罩容量增加 · 通气罩旋转、导管扭转、异物、喉痉挛和声门 闭合等
5．麻醉维持 （1）常用吸入麻醉药七氟烷 · 诱导迅速、舒适 · 调控精确 · 对心肌抑制轻、心动过缓发生率低 · 苏醒快捷 · 适用人群广泛
（2）静脉麻醉药 · 镇静药：丙泊酚 · 镇痛药：瑞芬太尼、芬太尼 · 肌松剂：顺式阿曲库胺、维库溴胺
（3）静吸复合麻醉
6．麻醉恢复期拔喉罩 （1）标准 · 肌力恢复好、能保证拔喉罩后下呼吸道开 放 · 有规则的呼吸节律 · 意识恢复完全、下呼吸道保护机制出现
· 喉罩安置的位置即使不很理想，也能维持呼吸 道通畅 · 能避免对声门和气管内粘膜的损伤 · 患儿在浅麻醉状态下也能耐受喉罩，而且比气 管内插管所需的麻醉药量少 · 全麻诱导与拔管期血流动力学较气管内插管与 拔管稳定 · 术后恢复期咳嗽减少、咽喉痛发生率也降低
2．缺点 · 安置不到位，密封效果差 · 不能防止反流误吸 · 行大容量通气易漏气或胃胀气
（2）苏醒后拔喉罩 · 咳嗽不是小儿麻醉拔喉罩指征 · 有目的的活动（如伸手够喉罩）或拔喉罩前睁 眼才是拔喉罩的指征 · 婴儿髋部屈曲或面部痛苦的表情提示苏醒 · 特别注意苏醒期兴奋可发生喉痉挛 · 静注可乐定2ug· kg-1、右美托咪定0.3ug· kg-1、 芬太尼2ug· kg-1可有效防止麻醉后兴奋
③深麻醉下拔喉罩的缺点 · 缺乏气道反射 · 分泌物和血液流入喉部导致喉痉挛 ④深麻醉下拔喉罩后、麻醉医师一直守护 患儿直至完全清醒或送PACU
7．运送 · 在运送至PACU途中，应持续监测患儿的 颜色和呼吸 · 应于吸氧 · 保持静脉通畅 · 在PACU应及早让患儿与父母见面
8．应用喉罩的并发症 （1）误吸和反流 ①原因 · 置入喉罩有6-15%患儿食道开口处于通气 罩内 · 喉罩在喉部密闭不完全 · 食道下段括约肌的屏障作用降低 · 施行正压通气过高
（三）小儿喉罩
喉罩选择
喉罩型号 患儿体重（kg） 气囊容量（ml）
1 1.5 2 2.5 3 4
＜5 5-10 10-20 20-30 30-50 50-70
2-5 3-8 5-10 10-15 15-20 25-30
（四）喉罩的应用 1．术前准备 · 同全身麻醉，并核实禁饮、禁食 · 备好麻醉设备及相应的药物 · 签知情同意书，争取父母的理解和配合 · 确认护士准备静脉输液
关心儿童 快乐自己
（2）在置喉罩前，先在喉罩前端后面涂 抹润滑剂减少阻力 （3）对未充气或半充气喉罩置入后，经 补充气后喉罩通气管会略向外移，不必再 向喉部推入
（4）连接呼吸回路评估通气是否良好， 遇通气不良或阻塞现象，应重新放置 （5）确认喉罩位置正确后，放入牙垫固 定
4、喉罩置入的管理 · 麻醉诱导时需有一定深度，以防置入喉罩有应 激反应 · 置入喉罩后常规听诊双肺呼吸音、观察呼吸囊 活动度、胸部运动、气道阻力、PETCO2来确定 喉罩位置和通气是否良好 · 麻醉维持中应避免麻醉太浅、头部移动影响通 气 · 正压通气、气道压应＜20cm H2O
（二）适应证与禁忌证 1．适应证 · 全麻无反流误吸的手术 · 气管插管困难 · 眼科手术 · 对颈椎不稳定患儿，施行气管插管移动头部有 影响 · 适用于不需肌内松驰的体表、四肢短小手术全 麻 · 急诊科、ICU、儿科急救复苏
2．禁忌证 · 饱食、腹内压过高，有反流误吸危险的患 儿 · 咽喉部有感染或病理改变 · 呼吸道出血 · 喉罩位置很难保持固定
③吸入诱导注意事项 · 保持自主呼吸 · 避免长时间高浓度吸入七氟烷 · 尽快建立静脉通路
（2）肌注诱导 · 适用极不合作或发育迟缓的小儿 · 诱导药 氯胺酮4~6mg· kg-1 阿托品0.02 mg· kg-1 咪哒唑仑0.1-0.2· -1 mg
（3）静脉诱导 · 适用＞8岁的儿童 · 诱导药 镇静药：丙泊酚、依托咪酯 镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼 肌松剂：阿曲库胺、维库溴胺、罗库溴胺、 琥珀胆碱
（4）三种诱导方法比较 ①吸入诱导 · 容易出现咳嗽和喉痉挛 · 对小儿精神创伤大 ②肌注诱导 · 疼痛、苦闹 · 诱导慢 ③静脉诱导 · 简单、方便 · 起效快，容易出现缺氧，因小儿未预充氧
3．一代喉罩置入的方法 （1）几种方法 · 将放气的喉罩向硬腭直接插入 · 也可将充气或半充气喉罩插入 · 还可将喉罩孔对准后方，到达喉部再旋转 180°
喉罩在小儿麻醉中的应用
昆明市第一人民医院 马国良
喉罩是近年来小儿全身麻醉的一种通气方 式，并且是困难气道的一种处理措施之一。 随着临床经验的积累，喉罩已替代某些手 术麻醉的气管内导管，而且有诸多的优点。
（一）喉罩的优缺点 1．优点 · 使用方便、操作迅速、维持呼吸道通畅更容易 · 操作无需喉镜、与气管插管相比，初学人员放 置喉罩的难度小、成功率高 · 对不需肌松的手术患儿，喉罩可取代面罩通气 · 建立人工呼吸道后既可自主呼吸，也可控制呼 吸
2．麻醉诱导 （1）吸入法 ①经典法 · 适用于能配合或术前镇静的小儿 · 连接监护 · 先高流量（新鲜气流5L/min）吸入60% N2O， 并逐渐加入七氟烷 · 确定麻醉深度后，降低挥发罐浓度至2-3%维持 · 建立静脉通路
②高流量高浓度法 · 适用于不配合的小儿 · 诱导前用4L/min N2O及2L/min氧气冲洗回路 · 堵住环路口，再用4L/min N2O及2L/min氧气和 8%七氟烷冲洗回路 · 将面罩紧扣于小儿面部，一般10-20秒意识消失 · 渡过兴奋期，迅速将七氟烷浓度降至2-3%维持 麻醉
②处理 · 因喉罩位置不当，应立即拔出重新插入或wk.baidu.com其 他通气方法 · 应避免通气罩囊过度充气防止漏气，因过度充 气将通气罩从喉部挤出，引起气道梗阻 · 通气罩内最好采用生理水或麻醉混合气体或利 多卡因充填 · 麻醉深度不当在置入喉罩发生屏气，一般不移 动喉罩20-30秒会自动消除
（3）气道损伤和咽喉疼痛 ①原因 · 喉罩未涂润滑剂或操作不熟练或粗暴，可 引起咽后壁或会厌水肿 · 有出血体质的患儿可引起声带血肿 ②处理：预防＞治疗
（4）喉罩意外脱出 ①原因 · 常发生在麻醉维持和苏醒期 · 头部位置改变 · 固定不牢 · 罩囊充气过量 · 喉罩型号不合适 ②处理：针对原因相应处理
（5）喉罩漏气 · 多由喉罩型号、位置、充气不合适或正压 通气压力过高，麻醉浅所致 · 若通气指标符合，还能有效通气，可不必 忙于处理，严密观察