肝素

华法令
（三）用法 由于华法令作用开始和消失都需一定时间， 故一般先用肝素开始抗凝，7-10天后两者 交替，3天后以华法）监测 预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.5~2.5； 治疗静脉血栓形成：INR 2.0~2.5； 心瓣膜置换术：INR 2.0~3.6。
华法令

组织因子途径抑制剂（TFPI）：重组制备， 与结合在TF-Ⅶa复合物上的Ⅹa结合，抑制凝
血酶形成；

阿加曲班：精氨酸衍化物制剂。
抗血小板药


抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等； 干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定 （抵克力得）、氯吡格雷（玻力维）； 血小板GpⅡb/Ⅲa受体阻断药：阿昔单抗。
抗凝剂

常用抗凝剂包括肝素、低分子量肝素、 香豆素类抗凝剂（华法令）、其他抗凝 剂（抗凝血酶-Ⅲ、APC、水蛭素等）。
肝素

肝素：是高度硫酸化的葡糖胺聚糖，分 子量介于3000-30000。临床所用肝素是 一种未组分肝素（unfractionated heparin， UFH），含低分子量肝素（LMW-H）及 高分子量肝素（HMW-H）。
阿昔单抗


作用：能与纤维蛋白原竞争GpⅡb/Ⅲa受 体上的结合位点，抑制血小板聚集。 适应症：不稳定心绞痛、急性心梗等严 重患者，PTCA后冠脉血管急性再闭塞。 副作用：易至出血并发症。
低分子量肝素
（一）药理作用 用化学或酶解方法，由未组分肝素裂解得 来。 特点：1.分子量3000-7000，60-80%为分子 量2000-8000的粘多糖； 2.抗Ⅹa作用强于抗凝血酶Ⅱa，抗Ⅹa/抗Ⅱa大 于2-4：1； 3.皮下注射生物有效性达80-100%，3-4h血浓度 达高峰，生物半衰期3-5h。
肝素
(四)用法 剂量：1mg=100U 中小剂量：外科术后、心梗、脑中风后预防血栓栓塞并 发症，5000U q8~12h ih； 大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量500010000U，维持量500-600U/kg，24h； 血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后5001000U/h。 疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长 期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min 停药。
腔溃疡等，停药，改肝素或抗血小板药。
华法令
（六）影响口服抗凝剂效应的因素 1.药物 增强：减少VK吸收：广谱抗生素（头孢菌素、四环素 等）；抑制抗凝剂分解、清除：保泰松、胺碘酮、别嘌 醇、红霉素、西咪替丁等；影响VK氧化还原循环：二、 三代头孢菌素；影响抗凝剂与血浆蛋白结合：双氢克尿 噻等；其他：异烟肼、酮康唑等。 减弱：诱导肝酶活性：巴比妥类、利福平、灰黄霉素； 加快分解、清除：甲状腺素，饮酒等。 2.疾病：高热、甲亢加快药物分解代谢； 3.遗传：华法令受体对其亲和力减低，治疗剂量需增加 5-20倍。
低分子量肝素
（二）LMW-H与UFH的区别 1.LMW-H对凝血酶的作用较UFH弱，对因子Ⅹa的作用较 UFH强（UFH抗Ⅹa/抗Ⅱa作用约为1：1）； 2.UFH皮下注射生物利用度低，仅15-20%，需静脉注射， 抗Ⅹa作用保持约0.68h，需6h注射一次，而LMW-H皮下 注射90%被吸收，抗Ⅹa作用可持续24h，一天只需皮下 注射一次； 3.LMW-H可释放内源性纤溶酶原活化剂，加强rtPA和前尿 激酶活性； 4.LMW-H并发出血者较UFH少； 5.长期应用UFH可引起骨质疏松，LMW-H未见此种不良反 应； 6.LMW-H与血小板第4因子的相互作用小，对内皮细胞亲 和力较UFH低； 7.UFH与鱼精蛋白结合后活力被中和，LMW-H与鱼精蛋白 结合后仍有抗Ⅹa作用。
肝素
（五）监测 APTT：维持于正常的1.5-2.5倍，APTT为 正常对照的1.5倍时，血浆肝素水平为0.20.4KU/L。
肝素
（六）不良反应 1.出血：最常见、最重要并发症，发生率8-33%，与剂量 过大、老年、心衰、肝功能不全、手术或创伤有关； 2.血小板减少：一过性：静注后不久，数小时恢复，可能 是肝素引起一过性血小板聚集，停滞在某些区域所致； 持久性：分中度减少和严重减少，可伴血栓形成，可能 为体内抗体损伤血小板和内皮细胞所致，及时停药可望 恢复，LMW-H这种并发症较少； 3.骨质疏松：少见，一般在大剂量用药6个月以上，绝经 期妇女使用应注意； 4.血浆AT- Ⅲ水平下降：可导致肝素抗凝作用逐渐失效， LMW-H不引起AT- Ⅲ水平下降； 5.过敏反应：由于制剂不纯所致，表现为轻度支气管痉挛 流泪、鼻炎、荨麻疹等，纯化制剂发生率少于1%。
肝素
（一）药理作用
1.抗凝作用：通过以下途径，延缓和阻止纤维蛋白形成。 （1）抗凝血酶作用：使AT- Ⅲ构型改变，加速AT- Ⅲ对 凝血酶的中和。 （2）中和活化的因子Ⅺa、Ⅹa和Ⅸa：不同分子量的肝 素组分具有不同的酶抑制作用。8个或8个以上单糖 加速AT- Ⅲ与Ⅹa相互作用，对凝血酶无作用，而 含16个或16个以上单糖残基的较大寡糖，既加速 AT- Ⅲ 与Ⅹa的作用，也加速AT- Ⅲ 与凝血酶、 Ⅸa的结合→分离LMWH。
香豆素类抗凝剂（华法令）
（一）药理作用 抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子-因 子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝因子-PC、PS和 其他蛋白质（PZ及骨钙素）。 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天。经肝 内微粒体酶代谢，有致畸作用。
华法令
（二）适应症与禁忌症 适应症： 1.外科术后预防深静脉血栓形成； 2.肺栓塞及深静脉血栓形成治疗，可用3-6月，预 防复发； 3.预防来自心脏的动脉栓塞。 禁忌症： 出血性疾病，活动性溃疡，手术前、创伤后，严 重肝肾功能障碍，重症高血压，细菌性心内膜炎， 妊娠期。
肝素
（二）药代动力学 单次静脉注射平均半衰期60min，抗凝 作用持续2~6h，皮下注射3~4h血浆浓度 达高峰，作用维持12h。
肝素
（三）适应症和禁忌症 适应症： （1）防栓：预防外科大手术后和有血栓前状态的患者血 栓形成； （2）治栓：血管疾病如DVT、动脉栓塞、肺栓塞、DIC等， 其他疾病如急进性肾小球肾炎、急性心梗、脑血栓等。 禁忌症： （1）出血性疾病或有出血倾向者； （2）活动性溃疡病； （3）妊娠和产后、脑外科术后； （4）严重心、肝、肾功能不全或有恶液质者； （5）活动性肺结核、尤其并发空洞者； （6）细菌性心内膜炎患者。
其他抗凝剂


APC：在有钙及膜表面存在条件下，灭活结合 在膜上的因子Ⅴa和Ⅷa，现有重组APC； AT- Ⅲ：基因重组或浓缩的AT- Ⅲ制剂，用于 先天性AT- Ⅲ缺乏或功能缺陷治疗和预防血栓 形成；有血栓家族试者术后预防血栓；获得性 AT- Ⅲ减少及DIC等； 特异性因子Ⅹa抑制剂：重组制备；
肝素
2.对血小板的作用：促进血小板聚集。肝素分子上有两 种结合部位，分别对AT- Ⅲ和血小板有亲和力。HMWH有足够部位与血小板作用，引起血小板功能改变， 导致出血副反应，而LMW-H分子量小，引起血小板功 能障碍的作用减弱，故引起出血的副反应较少。 3.肝素的其他作用： （1）促纤维蛋白溶解； （2）防止血管内皮损伤； （3）降低血粘度； （4）增强血管对白蛋白及红细胞的通透性； （5）其他：抑制血小板源生长因子促平滑肌增殖作用， 抑制补体激活，抑制醛固酮分泌等。
低分子量肝素
（三）适应症 基本同UFH，由于使用方便，每日只 需皮下注射1-2次，且效果优于UFH， 应用越来越多。
低分子量肝素
（四）用法 预防：速碧林0.1ml/10kg，每日一次， 治疗：速碧林0.1ml/10kg，每12h一次， 每日2次。
低分子量肝素
（五）监测 抗Ⅹa活性：heptest延长在正常的4-5倍，可达 治疗效果。 一般而言，LMW-H剂量不超过75U/kg，不需实验 室监测，可根据体重、疗效、有无出血、血浆 抗Ⅹa活性调整剂量。
（五）副作用
1.出血：最常见的副作用，停药，静脉注射维生 素K1 12.5mg可使PT在24h内恢复正常，对出血严 重者可输注凝血酶原复合物200~400U； 2.皮肤出血性坏死：不多见，常发生于用药第1周， 女性多见。可发生在腿部、乳腺、外生殖器等部 位，停药后消退，不留后遗症。机制：PC和PS是 肝脏合成的依赖维生素K1的抗凝因子，PC半衰 期仅2-6h，故服药后PC下降较凝血因子早，易在 微循环中形成微血栓导致组织坏死出血，对先天性 PC缺乏者，口服抗凝剂前应先用肝素抗凝； 3.其他：白细胞减少、发热、肝肾功能受损、口




作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对 胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定 程度抑制作用，还可抑制血小板粘附。 适应症：防治动脉血栓栓塞性疾病（如缺血性 心脏病、脑血管病等）；改善慢性闭塞性脉管 炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿 病微血管病变也有一定防治作用。 用法：噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd， 24h起效，7天作用达峰，停药4-8天抗血小板 作用和出血时间恢复。 副作用：粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过 敏反应等，应监测WBC记数及分类。
阿司匹林

作用：抑制环氧化酶→PGG2、TXA2合 成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。 适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。 用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于 急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。 副作用：长期服用对消化道有刺激性， 严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。
噻氯匹定、氯吡格雷