手术讲解模板：直肠膨出修补术

手术资料：直肠膨出修补术
适应证： 1.直肠前膨出经排便造影直径≥4cm。
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适应证： 2.直肠前膨出在排便造影有钡潴留不能或 只能部分排空。
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适应证： 3.直肠和（或）阴道症状长达12个月。
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适应证： 4.虽然饮食纤维量（＞35g/d）长达4周仍 不能解除直肠或阴道症状。
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注意事项：
1.阴道后疝 高位直肠前突应与阴道后疝 相鉴别。阴道后疝是指阴道和直肠间的腹 膜疝囊，其内容物包括小肠、肠系膜、网 膜等。病人多有盆腔的沉重感和下坠感， 特别是在站立时。这是由于疝囊内容物中 肠系膜的重力牵引所致。诊断方法：当病 人站立且有下坠感时，应用瓦尔萨尔瓦手 法同时作直肠和阴道检查，若
手术步骤： (2)手术方法：常用术式有3种。
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手术步骤：
①Sehapayak(1985)手术：在齿线上方、 直肠前正中作纵切口，长5～6cm，深达黏 膜下层，显露出直肠阴道隔，沿黏膜下层 向两侧游离黏膜瓣。根据前突宽度游离 1～2cm，游离黏膜瓣时助手左示指插入阴 道作引导，可起到加压止血作用，缝合修 补时尚可避免缝针刺破阴道黏膜。2-0号 铬制肠
直肠膨出修补 术
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直肠膨出修补术
科室：妇产科 部位：腹部 麻醉：全身麻醉
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概述：
直肠膨出(rectocele)是出口梗阻性便秘 的一种特殊类型。是因直肠前壁、直肠阴 道间隔和阴道后壁薄弱，向前突入阴道穹 隆，改变了排便时腹内压作用的方向，导 致排便过程中出来直肠肛管功能性梗阻， 并由此引起排便困难和便秘等症状。出口 性梗阻型便秘，又称功能性出口梗阻型梗 阻，是指那些只有在
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手术步骤： 高位直肠前突以经阴道修补为宜，因可更 好地观察近端阴道的情况，当存在阴道穹 隆脱垂和阴道后疝时偶可能经腹途径修补。
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手术步骤：
必须指出的是，单纯直肠前突较少见，绝 大多数合并直肠内套叠、会阴下降、肠疝 等疾患，或痔及肛管疾病。以上疾病都应 同时给予处理，否则将影响疗效。术后仍 应指导病人定时排粪，多饮水及多食高纤 维食物。
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手术步骤：
(或)灌肠的15人中仅2人继续使用，术后 亦未发现其他人使用缓泻剂或灌肠。直肠 前突经直肠入路行修补术的效果见。本法 仅适用于较小的(1～2cm)直肠前突。
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手术步骤：
直肠入路修补直肠前突有操作简便，可在 局麻下完成手术，并同时治疗其他肛管直 肠疾病，重建肛管直肠角等优点。但是对 于肛管狭窄，尤其是多次肛管手术后瘢痕 性狭窄患者，由于扩肛困难，不能充分显 露术野，影响术中操作，甚至术后可能加 重肛管狭窄，造成排便困难，故不宜经直 肠修补前突，而以采用经阴道入路修补为 宜。
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手术步骤：
阴道隔。再间断垂直(远近)缝合2～3针， 上下折叠直肠阴道隔，缩短直肠前壁，降 低缝合黏膜肌层瓣的张力，促进愈合。切 除过多的黏膜，将黏膜肌层瓣边缘与齿线 间断缝合，然后间断或连续缝合两侧纵切 口。Khubchandani报道应用该术式治疗直 肠前突59例，其中37例(62.7%)疗效优良，
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适应证： 5.需用手指经直肠和（或）阴道和（或） 会阴部支持协助直肠排空。
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手术禁忌： 1.无症状直肠前膨出。
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手术禁忌： 2.直肠前膨出直径＜1cm。
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手术禁忌： 3.直肠腔较狭窄，应从阴道内进行修补。
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术前准备： 4.肛门功能检查 常见括约肌紧张过度， 此可与巨结肠症和肛门功能不良鉴别。
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术前准备： 5.结肠传输试验 排除结肠慢传输性便秘。
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手术步骤：
一旦临床诊断为直肠前突且排粪造影进一 步证实直肠前突部位不能完全排空，即应 进行保守治疗试验。只有保守处理失败， 方可进行外科手术治疗。
手术步骤：
③Block手术(闭式修补术)：按前突大小， 用血管钳钳夹直肠黏膜，用2-0号铬制肠 线从齿线处自下而上连续缝合直肠黏膜及 其肌层，修补缺损。缝合时应注意连续缝 合须呈下宽上窄，以免在上端形成黏膜瓣 影响排便。Infantino(1995)报告直肠前 突21例，有13例应用Block法修补，
术后护理： 3.避免局部损伤 妇女在分娩时避免产伤， 产后积极进行适宜的体育锻炼(主要为肛 提肌锻炼)，以促进恢复。
谢谢！
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术后护理： 1.养成良好生活习惯 包括良好的饮食习 惯及按时排便习惯，如早上起床后或早饭 后，利用胃结肠反射促进排便。
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术后护理： 2.排便时间不宜过长 一般在3～5min为宜， 绝不要在排便时看报及书籍，思想不集中， 则延长排便时间。
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术前准备：
1.直肠指诊 膝胸位，于肛管上端的直肠 前壁扪及易凹陷的薄弱区，嘱病人作用力 排粪(摒便)动作时，该区向前下方突出或 袋状更明显。
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术前准备： 2.阴道指诊 阴道内可摸到软块。
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术前准备：
3.排粪造影 是诊断直肠前突的可靠影像 学依据。影像特点为：①排便时直肠前下 壁呈囊袋状向前突出，相应部位的直肠阴 道隔被推移变形。②如果发现钡剂残留于 前突的囊袋中，则是直肠前突导致排便困 难的重要依据。③排粪造影显示直肠前突 的深度>6mm，有时可见液平面，绝大多数 提肛时前突消失。
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手术步骤： 手术原则是修补缺损，消灭薄弱区。
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手术步骤：
(1)术前准备：肠道准备与结肠手术相同。 麻醉可采用腰麻、骶麻或局麻。体位取俯 卧位为宜，两下肢下垂约45°，并稍外展， 宽胶布，牵开双大腿显露肛门，扩肛至 4～6指。
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手术资料：直肠膨出修补术பைடு நூலகம்
手术步骤：
口服足量的液体是治疗的关键，必须坚持。 患者自己指压阴道后壁也可作为一种治疗 手法以助排便，此手法治疗对不适于手术 修补的患者尤为适合。
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手术步骤：
2.外科治疗 Murthy认为下列为手术指征： ①阴道内有肿块感或膨隆感，以致需手助 诱导排便;②排粪造影中直肠前突>3～4cm， 且有钡剂滞留在前突内一半以上;③直肠 前突巨大且伴有直肠前壁内脱垂。
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手术步骤：
总有效率为98.5%。尿潴留为最常见的术 后并发症，其发生率为44%，直肠阴道瘘1 例，深部感染4例，轻度感染15例，感染 率为56.6%。
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手术步骤：
②Khubchandani(1983)手术：在齿线上方 1.5～2cm行横切口，长1.5～2cm，在切口 两端向上各作纵切口，每侧长5～7cm。游 离基底部较宽的黏膜肌层瓣(瓣内必须有 肌层)。黏膜肌层瓣向上分离需超过直肠 阴道隔的薄弱区。先间断横行(左右)缝合 3～4针，纵行折叠松弛的直肠
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术后处理： ①饮食：手术后禁食2～3天，术后第3天 进少渣软食，逐渐过渡到普食。
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术后处理： ②控制排便：术后控制排便3～4天，第4 天晚口服液体石蜡等缓泻剂协助次天排便， 以后保持排便1次/d。
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术后处理： ③预防性使用抗生素。
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并发症：
1.尿潴留 最常见，发生率15%～44%。由 于术后疼痛、麻醉药作用、膀胱无力、前 列腺肥大等引起。术前及术后少饮水、缓 慢补液，可避免在麻醉消失前膀胱过早充 盈而引起尿潴留，其他防治方法有术后少 用镇静剂，早期起床活动，到厕所排尿等。 术后6～8h未能排出或膀胱充盈，应用其 他办法无效时，应
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手术步骤：
线间断缝合两侧肛提肌边缘3～5针，以修 补直肠下端的直肠阴道隔薄弱区。然后间 断或连续缝合黏膜切口，Sehapayak报道 应用该术式治疗直肠前突353例，随访204 例，其中101例(49.5)症状消除，72例 (35%)症状明显改善，28例(14%)症状有所 改善，3例(1.5%)无效，
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注意事项：
觉拇指和示指间有饱满感，表明有阴道后 疝。若阴道后疝误诊为直肠前突而手术， 则术中易损伤腹腔内容物，且直肠前突修 补后很快复发。
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注意事项： 2.巨结肠症和肛门功能不良 肛门功能测 试可资鉴别，直肠前突括约肌紧张过度， 而巨结肠症和肛门功能不良的括约肌松弛。
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概述：
排便过程中才表现出来的直肠肛管功能性 梗阻，并由此引起排便困难和便秘，是临 床上常见的一种疾病，主要表现为患者有 明显的便意但粪便从肛管直肠内排出困难， 有时需用手法帮助排便，患者多伴有整个 盆底结构及其内脏的松弛和结构异常。
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适应证： Beck及Wexner（1998）认为凡有下列其中 的3点为Sehapayak法经直肠切开修补术适 应证：
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手术步骤：
随访2年，有效率为80.9%，他认为本法简 单、有效。Murthy等报告33例经肛门行前 突修补术的结果，女32例，男1例，平均 年龄55岁(16～78岁)。全部病例平均随访 期31个月(5～64个月)。填写调查表的病 人中，92%报告主观感觉较术前有改善并 对手术表示满意。术前使用缓泻剂和
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并发症：
80%以上的直肠膨出患者伴有痔、肛裂、 肛门前壁溃疡。盆腔底部和直肠阴道间隔 的薄弱造成排便困难，致直肠前突的扩大， 但同时也可造成痔及直肠黏膜脱垂症状加 重。女性易发生肛门前壁肛裂，可能与直 肠前突有关，如直肠前突患者利用手法助 排便可对肛门前壁造成反复创伤而致肛裂。
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手术步骤：
1.非手术治疗 主要是饮食治疗，每天摄 入20～30g不溶性纤维，如粗制主食或麸 皮;每天饮水2000～3000ml，特别是早上 饮水1000ml;多吃富含食物纤维的蔬菜、 水果，增加体育活动等。必要时服缓泻剂。 以上常可控制病人的症状。值得重视的是， 应恒定或逐渐增加高质量纤维的饮食和清 晨
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并发症： 及时留置导尿。对经阴道入路者，为避免 术后尿液污染切口，术前留置的尿管应保 留到拆线后。
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并发症：
2.切口感染 发生率5.6%。预防重在术前， 拟经肛门入路时，应作充分的肠道准备， 避免在手术中粪便污染术野，扩肛后应彻 底消毒直肠黏膜，另外术后预防性应用抗 生素也是有效的措施。
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并发症：
3.直肠阴道瘘 发生率0.3%～5.1%。经肛 门入路缝合时，缝针穿过阴道黏膜，或局 部有血肿形成;或经阴道入路时，缝针穿 过直肠黏膜等原因可造成。预防的关键是 避免缝针穿过阴道或直肠黏膜，可以左手 食指在阴道或直肠中作引导;同时在分离 直肠阴道隔时，应避免损伤深处的阴道或 直肠黏膜，彻底止血，必要时留置引流， 避免严重感染。
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手术步骤：
10例(16.9%)良好，8例(13.6%)好，4例 (6.8%)差。3例发生肠管狭窄，未经手术 治愈;3例并发直肠阴道瘘，术后6个月自 愈;18例黏膜肌层瓣收缩，黏膜坏死及延 期愈合，预防方法是黏膜瓣基底部要宽， 并带有肌组织。本法适用于较大的直肠前 突。
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