狼疮性肾炎

狼疮性肾炎

狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是系统性红斑狼疮(systermic lupus erythematosus，SLE)的肾脏并发症。我国SLE及LN的发病率明显高于西方国家，是一常见病。

病因及发病机制

SLE是一免疫介导性炎症疾病，病人血循环中存在着多种自身抗体，是哪些自身抗原与抗体参与LN致病尚欠清，不过已肯定其中双链DNA与抗双链DNA抗体具有致LN作用，致病途径包括肾脏原位免疫复合物形成及循环免疫复合物沉积，此外，细胞免疫也起一定作用。

病理表现

光镜检查：LN主要累及肾小球，并据肾小球病变特点LN被分成如下6型，即肾小球轻微病变型(I型)、系膜增生型(Ⅱ型)、局灶节段型(Ⅲ型)、弥漫增生型(Ⅳ型)、膜型(V型)及硬化型(Ⅵ型)。LN虽然主要累及肾小球，但是其肾小管病变(变性及萎缩)、肾间质病变(炎症及纤维化)及肾脏小动脉病变(坏死性血管炎及硬化)也常十分明显。

免疫病理学检查：常呈“满堂亮”现象，即IgG、IgA、IgM、C3、C1q 及纤维蛋白相关抗原均阳性。

电镜检查：常于系膜区、内皮下、上皮下及基底膜内见到高密度电子致密物，内皮下大块电子致密物提示病变活动。

临床及实验室检查表现

SLE病人肾脏几乎全部受累，但是，早期可能只有轻度免疫病理学改变，而无临床表现。病变进展至LN出现临床症状时，其表现亦多种多样，几乎各种类型原发性肾小球疾病的表现均可见到(详见本章第一节)。

不过，一般而言，LN的临床表现仍有一定规律可供参考：非肾病综合征患者主要为Ⅱ及Ⅲ型；呈肾病综合征者主要为Ⅳ及V型，也有少数Ⅲ型；I 型常为亚临床型；Ⅵ型主要见于病程久呈慢性肾功能损害者。而且，肾病综合征患者也能参考表87-3临床及实验室资料对其病理类型作一初步推断。

诊断

确诊SllJE是诊断LN的必备前提，国内风湿病学会推荐诊断SLE可用1982年美国风湿病学会(ASA)标准(arthiitis rheum，1982，25：1271)或1987年上海分会标准(中华内科杂志，1987，26：533)，前者11条标准中4条阳性或后者13条标准中4条阳性，SLE诊断即成立。表87-4简单比较了这两个标准的主要内容。

一般而言，SLE病人病程中出现尿异常或其他肾脏病表现，即应首先考虑LN。但是，约10％SLE病人能以肾脏病为最早临床表现，此时若不详做SLE

检查即易漏诊，因此，不少学者提倡凡青、中年女性出现肾脏病表现，无论轻至无症状蛋白尿及孤立性血尿或重至急性肾衰竭，均应做SLE有关实验室检查(各种自身抗体及补体)，以避免将LN漏诊。

治疗

对LN病人进行治疗有两个目标：控制全身系统性红斑狼疮活动和促进狼疮性肾炎缓解。对于I～Ⅳ型LJN病人而言，这两个目标常能同时达到，如果能将SLE活动控制，LN即随之缓解。但是，对V及Ⅵ型病人来说，肾脏病变却常不能获得如此好的疗效，尽管SLE活动已控制，V型病人尿蛋白未必消失，而Ⅵ型病人肾功能未必好转，因此，对这两型病人治疗则应以控制SLE活动为主，不宜过度追求LN疗效，否则过量过久地使用免疫抑制剂，将可能产生严重副作用。

对LN病人的治疗措施包括：

1．基础治疗LN常以类固醇激素及细胞毒药物做基础治疗，激素常用泼尼松(prednisone)及氢化泼尼松(prednisolone)(用法参阅本章“原发性肾

病综合征”)，细胞毒药物常用环磷酰胺(cyclophosphamide，用法参阅本章“原发性肾病综合征”)或硫唑嘌呤(azathioprine，2mg／(kg·d)，分l～2次口服)。

如有肝脏疾病不能用细胞毒药物时，亦可选用类固醇激素及吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil，用法参阅本章“原发性肾病综合征”)治疗；如果SLE致成骨髓抑制或上述治疗效果欠佳时，还可考虑激素及环孢素

A(cyclosporin A，用法参阅本章“原发性肾病综合征”)治疗。

2．强化治疗包括下列治疗，均需严格掌握适应证：

(1)甲基氢化泼尼松冲击治疗该强化疗法仅适用于如下重症狼

疮病人：①狼疮脑；②狼疮性肾炎致肾功能急剧坏转(常为Ⅵ型LN，伴或不伴新月体形成)；③狼疮致血小板明显减少有出血倾向，或严重溶血性贫血；④狼疮累及心脏，致严重心律紊乱或心力衰竭。甲基氢化泼尼松(methylprednisolone)的具体用法请参阅本章“急进性肾小球肾炎”治疗。

(2)环磷酰胺冲击治疗历史上，该疗法被首先应用于Ⅵ型LN伴肾间质炎症重者，认为其控制肾间质炎症效佳，有利于改善病人远期预后。而后，也有学者将其试用于其他重症狼疮病人，不过疗效仍待总结。

具体用法是环磷酰胺(cyclophosphamide)每平方米体表面积0．5～1．0g溶于5％葡萄糖200ml中静脉点滴，每月1次，共6次，而后每3个月1次，再6次。由于每次用药量大，需格外注意副作用(详见本章“原发性肾病综合征”叙述)。

(3)强化血浆置换或免疫吸附治疗该强化疗法应用指征尚存争议，一般认为基础治疗加甲基氢化泼尼松冲击治疗疗效不佳的重症狼疮病人可

以应用，另外，狼疮累及肺部引起咯血时，亦可考虑应用，该疗法对制止咯血效佳。具体用法亦请参阅本章“急进性肾小球肾炎”治疗。

3．其他治疗对并存感染无法用激素及其他免疫抑制剂治疗的重症狼疮病人，可试用大剂量免疫球蛋白静脉点滴治疗(每次400mg／kg，每日1次，5次l疗程)，此治疗既能帮助控制感染，又有利于狼疮缓解。

另外，中药雷公藤多甙(tripterigium wilfordii glycosides)对IJN 病人也有一定疗效，尤其适用于巩固疗效时应用。

SLE病人治疗缓解后仍有复发可能，故必须继续进行维持治疗以巩固疗效，不少学者主张服维持量激素(泼尼松隔日20mg)5年，甚至有学者主张终生服用。

糖尿病肾病

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)即糖尿病肾小球硬化症(diabetic glomerulosclerosis)，是糖尿病(diabetes mellitus，DM)的重要并发症之一。西方国家DN已成为导致终末期肾衰竭(ESRF)的首位疾病，约占30％。我国DN发病率也在显著上升，现已为导致ESRF的第二位疾病。

病因及发病机制

DN由糖尿病致成，1型及2型DM皆可引起。其发病与下列综合因素有关：

1．糖代谢紊乱高血糖是导致DN的最主要因素。葡萄糖能与蛋白质发生非酶糖基化反应生成糖基化终末产物，刺激肾小球细胞合成细胞外基质，导致肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜基质增宽。葡萄糖还能在醛糖还原酶作用下，通过多元醇代谢途径转换成山梨醇大量蓄积胞内，致使胞内高渗环境破坏肾细胞。

2．血流动力学异常糖尿病可通过多种机制(包括血管活性物质释放及血管反应异常等)导致肾小球血流动力学异常，出现肾小球内高压、高灌注及高滤过(“三高”)，此“三高”将促进肾小球硬化。

3．遗传因素作用糖尿病病人中DN发病的家族聚集性及不同种族间DN 发病的显著差异性，均提示遗传因素的作用。近年，血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性及葡萄糖转运蛋白-1(GLUT-1)基因多态性与DN发病的关系已备受重视。

病理表现

光镜检查：本病主要累及肾小球，早期仅肾小球肥大，而后出现肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜区增宽，DN与肾小球肾炎不同，并无明显细胞增