腹腔镜膀胱癌根治术(精选)
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• 手术适应症：较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤。 • 手术禁忌症： 1、高危患者有严重的心血管Байду номын сангаас病，不能耐受手术、预期寿命10年以下者； 2、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等； 3、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。 • 如行新膀胱术，应满足下列条件： 1、男性膀胱颈以下无肿瘤； 2、女性膀胱三角区以下无肿瘤； 3、同时术中病理冰冻切片检查证实尿道远侧端无肿瘤。
邱组：把不同的淋巴结用手套手指分装，各型号结扎夹做标记，应点 好手指个数。 最好及时拿出来装好标本袋
13
4、游离输精管、精囊及前列腺后壁 （1）后入路游离输精管及精囊： 将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，找到两个弓状隆突的腹膜返 折并切开。
邱组：用丝线和结扎夹将膀胱悬吊以暴露膀胱后壁
14
（2）切开Denonvillier筋膜： 将输精管、精囊向膀胱前方提起，紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开 狄氏筋膜，即可见到直肠前脂肪，沿该平面分离至前列腺尖部。
22
23
手术间摆放示意图：
麻醉机
XS X
电刀 超声刀 PK刀
双极 一助
麻醉师 持镜者 床头
手术床
主刀
器械士
小器械台
大器械台
CO2
腹腔镜系统 工作站
手术护理配合要点 24
高温物品胃肠仪（或直肠Ca包）、甲包、衣服、盆仔、夹单、尿扩条；
低温物品泌外腹腔镜器械、中空肠钳、抓钳、30度镜、超声刀及线、PK刀、双极、电刀、长电刀头、 热水杯、腹腔镜金属气腹针1个； 备 一次性物品22#、11#刀片、●10*20 ▲8*24 ●6*17、1，4，7号丝线、吸管三条、电刀、电刀擦、灯套、粗、细
此处会进行直肠指检 15
5、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，结 扎背深静脉复合体
用2-0抗菌薇乔或柯惠倒刺线结扎
16
6、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带 用超声刀或结扎夹结扎并切断膀胱侧韧带后，紧贴前列 腺外侧分离前列腺侧韧带并切断。
17
7、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口约6cm，取出标本。
进行开放手术，准备好开放手术器械 核对手指和标本名称个数。 标本一般有： ① 膀胱前例腺 ② 左侧输尿管断端 ③ 右侧输尿管断端 ④ 左侧盆腔淋巴结 ⑤ 右侧盆腔淋巴结
18
8、回肠代膀胱术 （1）腹腔镜下完成：距回盲瓣15cm截取15cm长回肠，切断肠管和系膜， 恢复两断端肠道的连续性。
邱组：腹腔进行：用3-0抗菌薇乔在肠管上做标记，爱惜龙切割 闭合； 开放手术进行：TLC侧侧吻合，恢复连续性。
女性 子宫、阴道上部
前外侧面 下界 两侧
后下壁
膀胱前、后间隙 耻骨前列腺韧带 肛提肌、闭孔内肌、盆壁筋膜、输精管 直肠，精囊腺、输精管、输精管壶腹
耻骨膀胱韧带 子宫圆韧带 直肠膀胱子宫陷窝及子宫体
上面
被以腹膜，常附以小肠袢和乙状结肠
膀胱的韧带 脐正中韧带，膀胱外侧韧带，耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带
6
男性膀胱的淋巴和神经 1、淋巴 •前壁：沿脐动脉到髂内淋巴结； •后壁：流入髂外淋巴结； •三角区：注入髂外淋巴结和髂内淋巴结； •颈部：主动脉旁淋巴结（腰淋巴结）、主动脉淋巴结或主动脉 后淋巴结。
膀胱的解剖及功能 9
男性膀胱的淋巴和神经 2、神经 •副交感神经：来自S2-4脊髓段，兴奋时逼尿肌收缩，括 约肌松弛，膀胱排空。 •交感神经：T11-L2脊髓段，兴奋时逼尿肌松弛，括约肌 收缩，膀胱储尿。
20
9、新膀胱术 （1）从切口牵出两侧输尿管，采用20cm长的乙状结肠，将其结肠带切除建成储尿囊。 如采用回肠，则距回盲肠交界处15-20cm处切断，游离一段长50cm带系膜的回肠。于 肠系膜对侧纵行剖开肠管折成W行或M行，用3-0Dexon可吸收线连续内翻缝合建成储 尿囊。
21
（2）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。 （3）储尿囊-尿道吻合：采用开放手术或腹腔镜下吻合，可根据经验来选择。
腹腔镜膀胱癌根治术（精选)
感谢您的阅览
概述 • 1992年Perra最先报道了腹腔镜单纯膀胱切除术。 • 腹腔镜技术的发展大大提高了根治性膀胱切除术的安全性。 • 该术式具有视野清晰、出血少、创伤小的优点，有助于精细地观察盆底解剖结构、保留神经血管束、保护尿道括约
肌。 • 该手术的难点：尿流改道，其术式主要有乙状结肠或直肠代膀胱、回肠膀胱和原位回肠膀胱等。
11
2、游离双侧输尿管： 先于右侧髂内外动脉分叉附近找到右侧输尿管，沿输尿管行程向下剪开腹膜，向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。 同法分离左侧。
用超声刀进行分离暴露， 用PK刀或双极电凝进行止血， 用结扎夹结扎输尿管。 保持超声刀和PK刀刀头的清洁
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3、双侧盆腔淋巴结清扫术 包括切除： （1）髂动脉周围淋巴组织 （2）输精管 （3）髂外动脉前及外侧淋巴组织 （4）髂动静脉间淋巴组织 （5）闭孔神经周围淋巴组织
膀胱的解剖及功能 10
1、Trocar的放置： 脐下或脐上边缘放置12mm Trocar，放置30º腹腔镜 脐下2-3cm腹直肌旁放置两个12mmTrocar 左右髂前上棘上内方2-3cm处放置两个5mmTrocar
邱组：强生穿刺器：三大两小； 用0号八针八线固定。 高组：舒贝康或者康基穿刺器加 强生大一个；用丝线角针加胶管 固定。
19
（2）外小切口开放手术完成 ① 用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。 ② 将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。 ③ 双侧输尿管内置8F单J管，用4-0薇乔与回肠膀胱壁吻合。 ④ 回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形 （造口：小针线进行肠管与腹壁的缝合） ⑤ 输尿管支架管经造口引出体外。 单J管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右侧
膀胱的解剖及功能 7
男性膀胱的血管 1、动脉 •膀胱上动脉：由脐动脉未闭合部分发出。 •膀胱下动脉：阴部内动脉或髂内动脉发出。 •直肠下动脉的膀胱支：膀胱后面和部分精囊腺。 •闭孔动脉的膀胱支：供血膀胱底 2、静脉 不与动脉伴行，在膀胱底部构成静脉网，通过膀胱下静脉注 入髂内静脉。
膀胱的解剖及功能 8
概述 3
1
膀胱的解剖及功能
2
主要手术方式与步骤
3
手术护理配合要点
4
小结
主要内容 4
膀胱 • 是储存尿液的肌性囊状器官 • 其形态、大小、位置都随着充盈状态的改变而变化：空虚时呈三棱锥体
形；充盈时呈卵圆形。
• 成人容量约350-500ml
膀胱的解剖及功能
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膀胱的解剖及功能
毗邻
男性 精囊、输精管壶腹
• 手术适应症：较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤。 • 手术禁忌症： 1、高危患者有严重的心血管Байду номын сангаас病，不能耐受手术、预期寿命10年以下者； 2、腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等； 3、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。 • 如行新膀胱术，应满足下列条件： 1、男性膀胱颈以下无肿瘤； 2、女性膀胱三角区以下无肿瘤； 3、同时术中病理冰冻切片检查证实尿道远侧端无肿瘤。
邱组：把不同的淋巴结用手套手指分装，各型号结扎夹做标记，应点 好手指个数。 最好及时拿出来装好标本袋
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4、游离输精管、精囊及前列腺后壁 （1）后入路游离输精管及精囊： 将结肠向上牵拉，显露膀胱直肠陷窝，找到两个弓状隆突的腹膜返 折并切开。
邱组：用丝线和结扎夹将膀胱悬吊以暴露膀胱后壁
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（2）切开Denonvillier筋膜： 将输精管、精囊向膀胱前方提起，紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开 狄氏筋膜，即可见到直肠前脂肪，沿该平面分离至前列腺尖部。
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手术间摆放示意图：
麻醉机
XS X
电刀 超声刀 PK刀
双极 一助
麻醉师 持镜者 床头
手术床
主刀
器械士
小器械台
大器械台
CO2
腹腔镜系统 工作站
手术护理配合要点 24
高温物品胃肠仪（或直肠Ca包）、甲包、衣服、盆仔、夹单、尿扩条；
低温物品泌外腹腔镜器械、中空肠钳、抓钳、30度镜、超声刀及线、PK刀、双极、电刀、长电刀头、 热水杯、腹腔镜金属气腹针1个； 备 一次性物品22#、11#刀片、●10*20 ▲8*24 ●6*17、1，4，7号丝线、吸管三条、电刀、电刀擦、灯套、粗、细
此处会进行直肠指检 15
5、前入路游离膀胱前壁，显露耻骨后间隙，结 扎背深静脉复合体
用2-0抗菌薇乔或柯惠倒刺线结扎
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6、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带 用超声刀或结扎夹结扎并切断膀胱侧韧带后，紧贴前列 腺外侧分离前列腺侧韧带并切断。
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7、超声刀离断尿道后，切除膀胱前列腺，从下腹部正中切口约6cm，取出标本。
进行开放手术，准备好开放手术器械 核对手指和标本名称个数。 标本一般有： ① 膀胱前例腺 ② 左侧输尿管断端 ③ 右侧输尿管断端 ④ 左侧盆腔淋巴结 ⑤ 右侧盆腔淋巴结
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8、回肠代膀胱术 （1）腹腔镜下完成：距回盲瓣15cm截取15cm长回肠，切断肠管和系膜， 恢复两断端肠道的连续性。
邱组：腹腔进行：用3-0抗菌薇乔在肠管上做标记，爱惜龙切割 闭合； 开放手术进行：TLC侧侧吻合，恢复连续性。
女性 子宫、阴道上部
前外侧面 下界 两侧
后下壁
膀胱前、后间隙 耻骨前列腺韧带 肛提肌、闭孔内肌、盆壁筋膜、输精管 直肠，精囊腺、输精管、输精管壶腹
耻骨膀胱韧带 子宫圆韧带 直肠膀胱子宫陷窝及子宫体
上面
被以腹膜，常附以小肠袢和乙状结肠
膀胱的韧带 脐正中韧带，膀胱外侧韧带，耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带
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男性膀胱的淋巴和神经 1、淋巴 •前壁：沿脐动脉到髂内淋巴结； •后壁：流入髂外淋巴结； •三角区：注入髂外淋巴结和髂内淋巴结； •颈部：主动脉旁淋巴结（腰淋巴结）、主动脉淋巴结或主动脉 后淋巴结。
膀胱的解剖及功能 9
男性膀胱的淋巴和神经 2、神经 •副交感神经：来自S2-4脊髓段，兴奋时逼尿肌收缩，括 约肌松弛，膀胱排空。 •交感神经：T11-L2脊髓段，兴奋时逼尿肌松弛，括约肌 收缩，膀胱储尿。
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9、新膀胱术 （1）从切口牵出两侧输尿管，采用20cm长的乙状结肠，将其结肠带切除建成储尿囊。 如采用回肠，则距回盲肠交界处15-20cm处切断，游离一段长50cm带系膜的回肠。于 肠系膜对侧纵行剖开肠管折成W行或M行，用3-0Dexon可吸收线连续内翻缝合建成储 尿囊。
21
（2）输尿管储尿囊吻合：直接吻合法。 （3）储尿囊-尿道吻合：采用开放手术或腹腔镜下吻合，可根据经验来选择。
腹腔镜膀胱癌根治术（精选)
感谢您的阅览
概述 • 1992年Perra最先报道了腹腔镜单纯膀胱切除术。 • 腹腔镜技术的发展大大提高了根治性膀胱切除术的安全性。 • 该术式具有视野清晰、出血少、创伤小的优点，有助于精细地观察盆底解剖结构、保留神经血管束、保护尿道括约
肌。 • 该手术的难点：尿流改道，其术式主要有乙状结肠或直肠代膀胱、回肠膀胱和原位回肠膀胱等。
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2、游离双侧输尿管： 先于右侧髂内外动脉分叉附近找到右侧输尿管，沿输尿管行程向下剪开腹膜，向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。 同法分离左侧。
用超声刀进行分离暴露， 用PK刀或双极电凝进行止血， 用结扎夹结扎输尿管。 保持超声刀和PK刀刀头的清洁
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3、双侧盆腔淋巴结清扫术 包括切除： （1）髂动脉周围淋巴组织 （2）输精管 （3）髂外动脉前及外侧淋巴组织 （4）髂动静脉间淋巴组织 （5）闭孔神经周围淋巴组织
膀胱的解剖及功能 10
1、Trocar的放置： 脐下或脐上边缘放置12mm Trocar，放置30º腹腔镜 脐下2-3cm腹直肌旁放置两个12mmTrocar 左右髂前上棘上内方2-3cm处放置两个5mmTrocar
邱组：强生穿刺器：三大两小； 用0号八针八线固定。 高组：舒贝康或者康基穿刺器加 强生大一个；用丝线角针加胶管 固定。
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（2）外小切口开放手术完成 ① 用带系膜的回肠做膀胱，近心端封闭。 ② 将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。 ③ 双侧输尿管内置8F单J管，用4-0薇乔与回肠膀胱壁吻合。 ④ 回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形 （造口：小针线进行肠管与腹壁的缝合） ⑤ 输尿管支架管经造口引出体外。 单J管配套接头接尿袋，根据颜色分好左右侧
膀胱的解剖及功能 7
男性膀胱的血管 1、动脉 •膀胱上动脉：由脐动脉未闭合部分发出。 •膀胱下动脉：阴部内动脉或髂内动脉发出。 •直肠下动脉的膀胱支：膀胱后面和部分精囊腺。 •闭孔动脉的膀胱支：供血膀胱底 2、静脉 不与动脉伴行，在膀胱底部构成静脉网，通过膀胱下静脉注 入髂内静脉。
膀胱的解剖及功能 8
概述 3
1
膀胱的解剖及功能
2
主要手术方式与步骤
3
手术护理配合要点
4
小结
主要内容 4
膀胱 • 是储存尿液的肌性囊状器官 • 其形态、大小、位置都随着充盈状态的改变而变化：空虚时呈三棱锥体
形；充盈时呈卵圆形。
• 成人容量约350-500ml
膀胱的解剖及功能
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膀胱的解剖及功能
毗邻
男性 精囊、输精管壶腹