压疮的预防及护理ppt课件
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• Ⅰ期瘀血红润期 • Ⅱ期炎性浸润期 • Ⅲ期浅表溃疡期 • Ⅳ期坏死溃疡期 • 可疑的深部组织损伤 • 难以分期的深部压疮
压疮的分期及临床表现
压疮的分期及临床表现
压疮的分期及临床表现
全层组织缺失、可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉 未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确
可能包含有潜行和隧道
压疮的分期及临床表现
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
压疮的分期及临
床表现
充血水泡和淤青清创 前
可• 局疑部的皮肤深完部整组但 织损伤
可出现颜色改变 如紫色或褐红色， 或有瘀伤，或充 血水疱
• 受损区域的软组
织可能有疼痛、 硬块、有黏糊状充血水泡和淤青清创后 的渗出、潮湿、
压疮的护理
现代伤口愈合理论
• 伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环
境
• 调节创面氧气张力，促进毛细血管的形成。 • 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 • 促进多种生长因子的释放。 • 保持创面恒温，利于组织生长。 • 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机
为什么？
• 1962年英国动物生理学家George Winter在“幼猪皮 • 肤的浅表性上皮形成与瘢痕形成速度”的研究中，发现用
理想敷料的主要功能
• 物理屏障 • 控制伤口上的液体 • 控制伤口上的气味 • 控制伤口上的细菌和微生物 • 低粘合性 • 填充作用 • 脱痂作用 • 止血作用 • 减少或去除瘢痕形成 • 调节伤口周边的金属离子的含量
敷料分类
现代敷料
•薄膜类敷料 •水凝胶敷料 •藻酸盐敷料 •泡沫类敷料
活性敷料
• 四断（判断压疮分期）
压疮的评估
• 窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道
和盲端
• 瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连
接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常 连接
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状
空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置
压疮的评估
• 量 ---少量（5ml/24h）
பைடு நூலகம்
•
中量（5-10ml/24h）
龄 体重 血管病变等。
外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁
等。
压疮危险性的评估
神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主 意识丧失、长期卧床和意识不清者
老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿
病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者
会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节 （口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股
压疮的评估
从头到脚皮肤检查方法
• 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） • 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） • 三量（以患者的头为中心，伤口的长、宽、
深和潜行；二维面积评估：尺子测量伤口 长和宽；三维面积评估：用探针测量潜行 的深度和长、宽，方向用时钟描述）
•
大量（>10ml/24h）
• ---衡量敷料的干、湿记录
• 颜色 ---清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐
色
• 气味 ---伤口感染所产生的恶臭味
• ---除去不透气敷料是会有异味
压疮的评估
压疮的记录
• 一般性描述及记录：伤口部位、形状、
大小、深度。用长*宽表示大小
• 钟表式描述及记录：几点钟方向潜行
•银离子抗菌 敷料 •生长因子敷 料
纱布
• 优点：便宜、简单、吸收、保护 • 缺点： • 无法保持创面湿润，延迟愈合 • 纤维易脱落 ，异物反应，影响愈合 • 肉芽长入敷料，更换时疼痛 • 敷料浸透，病原菌易通过 • 易干燥，粘连，损伤新生的组织 • 换药工作量大
半• 透3M透膜明膜敷料
优点：
1. 透氧气和水蒸气 2. 阻止细菌跟液体通过 3. 保持湿润，促进自溶清创 4. 减少对伤口的摩擦，减轻疼痛 5. 透明，顺应性好，不需要二级敷料
• 压疮的基础知识 • 压疮的评估记录 • 压疮的预防 • 压疮的护理
压疮的定义
• 压疮（pressure sores) 是指局部组织 长时间受压，血液循环障碍，局部持续 缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃 烂和坏死。
侧2.卧侧位卧位 俯卧位 仰卧位
常见部位
坐位
人体小动脉端平均压力
压疮分期判断标准
或窦道有多深
• 渗液描述及记录：血性、血清性、脓
性，24h大量、中量、少量
• 组织类型描述及记录：黑色坏死组织、
黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、 50%、75%、100%
压疮的预防
压疮的护理
传统处理方法
方法：
• 保持开放伤口，促进伤口结痂； • 伤口干燥。
弊病：
• 伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行； • 生物活性物质丢失，愈合速度缓慢； • 患者疼痛； • 敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械
压疮的评估
从• 1.头头到面部脚：皮面肤颌检部→查颞流耳区程→顶枕部（口
诀：一面颌二颞耳三顶枕）
• 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区
→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四 肩五脊六腰）
• 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手
掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五 指）
• 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→
聚
• 乙烯膜覆盖伤口，其上皮化率增加了1倍； • 1963年Hinman和Maibach在人体上试验证实了湿润
伤口比干燥伤口愈合快，至此出现了较为完善的湿性愈合 理论。
• 湿性愈合理论核心： • 使用各种活性敷料，促进坏死组织， • 痂皮的软化、溶解、清除，营造适度
为什么？
为什么？
伤口敷料的选择
压疮的分期及临床表
现
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
难以分期的损害
全层组织缺失
溃疡底部有腐肉 覆盖（黄色、黄 褐色、灰 色、 绿色或褐色）
或者伤口床有焦 痂附着（碳色难、以分期压疮清创后IV期 褐色或黑色）
压疮的评估
评估： 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、 渗出液的量、感染和疼痛。
压疮的影响因素： 内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年
压疮预防和护理
审视压疮管理现状 • 压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 • 医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达 11.6% • 住院老年人发生率为10%～25% • 脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8% 与死亡有关 • 手术患者发生率为4.7%～66% • 美国压疮的发生率达9.2%
压疮护理和预防
压疮的分期及临床表现
压疮的分期及临床表现
压疮的分期及临床表现
全层组织缺失、可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉 未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确
可能包含有潜行和隧道
压疮的分期及临床表现
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道
压疮的分期及临
床表现
充血水泡和淤青清创 前
可• 局疑部的皮肤深完部整组但 织损伤
可出现颜色改变 如紫色或褐红色， 或有瘀伤，或充 血水疱
• 受损区域的软组
织可能有疼痛、 硬块、有黏糊状充血水泡和淤青清创后 的渗出、潮湿、
压疮的护理
现代伤口愈合理论
• 伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环
境
• 调节创面氧气张力，促进毛细血管的形成。 • 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 • 促进多种生长因子的释放。 • 保持创面恒温，利于组织生长。 • 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机
为什么？
• 1962年英国动物生理学家George Winter在“幼猪皮 • 肤的浅表性上皮形成与瘢痕形成速度”的研究中，发现用
理想敷料的主要功能
• 物理屏障 • 控制伤口上的液体 • 控制伤口上的气味 • 控制伤口上的细菌和微生物 • 低粘合性 • 填充作用 • 脱痂作用 • 止血作用 • 减少或去除瘢痕形成 • 调节伤口周边的金属离子的含量
敷料分类
现代敷料
•薄膜类敷料 •水凝胶敷料 •藻酸盐敷料 •泡沫类敷料
活性敷料
• 四断（判断压疮分期）
压疮的评估
• 窦道：是异常脓肿通道脓肿腔导致的通道
和盲端
• 瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连
接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常 连接
• 潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状
空穴，用顺时针方向表示所在伤口位置
压疮的评估
• 量 ---少量（5ml/24h）
பைடு நூலகம்
•
中量（5-10ml/24h）
龄 体重 血管病变等。
外在因素：压力 摩擦力 剪切力 潮湿等。 诱发因素：坐卧的姿势 移动病人的技术 大小便失禁
等。
压疮危险性的评估
神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主 意识丧失、长期卧床和意识不清者
老年人一般70岁以上 瘦弱及肥胖者 身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿
病患者 水肿及发热病人 疼痛、大小便失禁者
会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节 （口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股
压疮的评估
从头到脚皮肤检查方法
• 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） • 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） • 三量（以患者的头为中心，伤口的长、宽、
深和潜行；二维面积评估：尺子测量伤口 长和宽；三维面积评估：用探针测量潜行 的深度和长、宽，方向用时钟描述）
•
大量（>10ml/24h）
• ---衡量敷料的干、湿记录
• 颜色 ---清澈、血性浆液、脓性液、黄绿褐
色
• 气味 ---伤口感染所产生的恶臭味
• ---除去不透气敷料是会有异味
压疮的评估
压疮的记录
• 一般性描述及记录：伤口部位、形状、
大小、深度。用长*宽表示大小
• 钟表式描述及记录：几点钟方向潜行
•银离子抗菌 敷料 •生长因子敷 料
纱布
• 优点：便宜、简单、吸收、保护 • 缺点： • 无法保持创面湿润，延迟愈合 • 纤维易脱落 ，异物反应，影响愈合 • 肉芽长入敷料，更换时疼痛 • 敷料浸透，病原菌易通过 • 易干燥，粘连，损伤新生的组织 • 换药工作量大
半• 透3M透膜明膜敷料
优点：
1. 透氧气和水蒸气 2. 阻止细菌跟液体通过 3. 保持湿润，促进自溶清创 4. 减少对伤口的摩擦，减轻疼痛 5. 透明，顺应性好，不需要二级敷料
• 压疮的基础知识 • 压疮的评估记录 • 压疮的预防 • 压疮的护理
压疮的定义
• 压疮（pressure sores) 是指局部组织 长时间受压，血液循环障碍，局部持续 缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃 烂和坏死。
侧2.卧侧位卧位 俯卧位 仰卧位
常见部位
坐位
人体小动脉端平均压力
压疮分期判断标准
或窦道有多深
• 渗液描述及记录：血性、血清性、脓
性，24h大量、中量、少量
• 组织类型描述及记录：黑色坏死组织、
黄色腐肉、红色肉芽组织分别占25%、 50%、75%、100%
压疮的预防
压疮的护理
传统处理方法
方法：
• 保持开放伤口，促进伤口结痂； • 伤口干燥。
弊病：
• 伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行； • 生物活性物质丢失，愈合速度缓慢； • 患者疼痛； • 敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械
压疮的评估
从• 1.头头到面部脚：皮面肤颌检部→查颞流耳区程→顶枕部（口
诀：一面颌二颞耳三顶枕）
• 2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区
→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四 肩五脊六腰）
• 3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手
掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五 指）
• 4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→
聚
• 乙烯膜覆盖伤口，其上皮化率增加了1倍； • 1963年Hinman和Maibach在人体上试验证实了湿润
伤口比干燥伤口愈合快，至此出现了较为完善的湿性愈合 理论。
• 湿性愈合理论核心： • 使用各种活性敷料，促进坏死组织， • 痂皮的软化、溶解、清除，营造适度
为什么？
为什么？
伤口敷料的选择
压疮的分期及临床表
现
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
难以分期的损害
全层组织缺失
溃疡底部有腐肉 覆盖（黄色、黄 褐色、灰 色、 绿色或褐色）
或者伤口床有焦 痂附着（碳色难、以分期压疮清创后IV期 褐色或黑色）
压疮的评估
评估： 压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、 渗出液的量、感染和疼痛。
压疮的影响因素： 内在因素：营养不良 运动障碍 感觉障碍 急性病 年
压疮预防和护理
审视压疮管理现状 • 压疮问题广泛发生在各级医疗系统中 • 医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达 11.6% • 住院老年人发生率为10%～25% • 脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8% 与死亡有关 • 手术患者发生率为4.7%～66% • 美国压疮的发生率达9.2%
压疮护理和预防