利尿剂和心力衰竭

• RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d） 与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的
出现低钠血症时
• 缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量 减少性低钠血症，患者可有体位性低血压， 尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。
• 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰 进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴 留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患 者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量， 并按利尿剂抵抗处理。
作用机制
– 增加尿钠排泄、减轻液体潴留 – 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、 外周水肿和体重
– 改善心功能、症状和运动耐量
利尿剂的循证医学证据：
• 短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状 • 中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力 • 远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发 病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为 利尿剂只是症状改善药物
尽早应用
• 利尿剂必需最早应用。 • 因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即 可发挥作用,而ACEI、 β 受体阻滞剂需数周或 数月。
• 利尿剂应与ACEI和β 受体阻滞剂联合应用 （Ⅰ类，C级）
•
常用利尿剂的特性
作用持续时间 口服 IV 口服峰 （hr） (hr) 作用(hr) 评价
起效时间 利尿剂 FENa 剂量 口服 IV ( Max %) (mg/d) （hr）（Min） 袢利尿剂： 呋塞米 20-25 40-400 1 5
对利尿剂的反应
• 取决于药物浓度和进入尿液的时间
• 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从 肠道吸收快，到达肾小管的速度也快
• 随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收 延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损--需加大利尿剂剂量 • 最终出现利尿剂抵抗
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利尿药的制动现象
长期或反复应用利尿药后利尿效果下降 应用速尿1天后即可出现 速尿应用1月后利尿效果下降18% －－仅见于襻利尿剂
• 结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无 明显差别，两种方法是等效的
• Scand J Clin Lab Invest. 1997 ;57(4):361-7
分次给药VS连续静脉给药
• 另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量 速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予 8小时连续静脉给药）的疗效和副作用， • 结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好， • 而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引 起5例听力的丧失（5/20） • 认为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好， 副作用小。
6
2-3
布米他尼 20-25 1-10
0.5
5
6
2-3
心衰利尿单用有效 为一线药物 1-3 CrCI<30作用降低 系统性淤血，吸收 1-3 CrCI<30仍然有效 系统性淤血，吸收 在袢利尿剂无效时， 作为前者的联合用药。 CrCI<30，无效
噻嗪类：
双克
5-8
25-200
2
12
6
保钾利尿剂：
不作为单一利尿剂治疗 心衰，通常作为保钾和袢 利尿剂合用 50－400 48－72 48－72 1－2D
利尿剂抵抗解决的对策
1、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因此类 药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率 的下降（消炎痛和阿司匹林等）。 2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿， 影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静 脉用药以增加疗效。
利尿剂抵抗解决的对策
3、 联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂＋噻嗪 类利尿剂，如速尿＋Metolaone； （速尿＋双克，应注意电解质紊乱的发生） 4 、 联合利尿剂和增加肾血流治疗： 利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（<2或2－ 5ug/kg/min）
噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗 250～500mg qd 或bid 12.5～25mg，qd 25mg，qd or bid 2.5mg，1次 2.5mg，1次 1000mg 100mg 200mg 5mg 20mg
分次给药VS连续静脉给药
• 有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉 给药或1天2次静脉推注给药，
血管扩张剂
ACEI、ß -阻滞剂 ARB 醛固酮拮抗剂
- - - 发现心衰伴NE 、交感活性、RAS过度激活
生物学治疗
心力衰竭的药物治疗
肯定为标准治疗的药物
利尿剂 ACEⅠ／ARB β -受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
• 利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石，05 年基石地位没有改变。 • 利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体 液潴留的药物。
慢性心衰急性加重时
• 在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发 生 • 对于CHF患者应加强自我管理，监测体重变化 • 如3天内体重增加2 kg以上，应及时加大利尿 剂用量。多数患者会迅速改善 • 对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时 调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时 注意监测血钾
利尿剂在心衰治疗中地位和作用
• 利尿剂减轻症状 ( 呼吸困难、水肿 ) 最快，数小 时--数天，为快速起效药物，而其他4类则需数 周至数月才能有明显的效果。 • 但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他 治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂,ACEI和醛 固酮受体拮抗剂、地高辛） • 因为：它是改善症状的药物
循证医学的证据
• ACC’04会议上有报道 • Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)研究， • 入选105,000住院心衰病人， • 分为Cr>2mg/dl 和Cr<2mg/dl两组， • 70％的肾功能正常心衰病人和72％肾功能不全 接受利尿剂治疗。
利尿药制动现象的机制
• 流经速尿作用部位的NaCl减少，速 尿抑制重吸收的作用下降 • 远端肾小管重吸收NaCl增多
利尿剂抵抗
定义：机体对最大药物（利尿剂）治疗无反应或 反应不足的状态。 对这种病人需要更积极的强化治疗，但是这种 病人的死亡率高。
常伴有心衰症状恶化
利尿剂抵抗
各种原因造成的利尿剂作用下降
利尿剂使用注意事项
• • • • • • 限钠：<3000mg/d的钠摄入 限水：必要时 称体重：每天，体重表 记尿量： 其他问题： VitB1 缺乏，尤其是呋塞米 >100mg/d 更易发生， 需要补充。 • 血肌酐高的病人要注意，利尿剂的合理使用，
监测体重
• 每日测定体重以早期发现液体潴留
• 如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者 已有钠、水潴留(可为隐性水肿) , 需加大利 尿剂剂量
常用利尿药对电解质排泄影响的比较
药物 Na+ 袢利尿剂 噻嗪类 螺内酯 +++ ++ + 尿电解质的排泄 滤过Na+量％ K+ + + Cl++++ ++ + HCO30 + 0 ~23 ~8 ~2 主要机制
抑制Na+K+-2Cl-转 运系统
抑制NaCl 重吸收 竞争Ald受 体
氨苯蝶啶
乙酰唑胺
+
限钠
• 心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要
• 要避免成品食物，因这种食物含钠量较高
• 钠盐摄入: 轻度心衰2～3 g/d
中-重度心衰患者应＜2 g/d • 慎用盐代用品 (尤其肾功不全者)，因常富含钾 盐，如与ACEI合用，可致高血钾症
限水
• 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)者，液体 摄入量应＜2 L／d
循证医学的证据
分组 死亡率 利尿剂治疗 没有利尿剂 7.8％ 3.3% 5.5% 2.7％
治疗 Cr>2mmol/L Cr<2mmol/L
因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可 能不利，但需要进一步的研究。
利尿剂在心衰中的适应证
• 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有 过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出 现水钠潴留的早期应用。 • 阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利 尿剂。
+
++
+
0
0
+++
~2
~4
阻Na通道 减少胞内 H+形成
神经内分泌的激活
• 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统， 特别是RAAS • 长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时 接受神经内分泌抑制剂的治疗。 • 因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联 合应用
出现低血压时
• 无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容 量减少)----应减少利尿剂剂量 • 有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官灌注不 足)-----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌 注的药物如多巴胺 （Ⅰ类，C级）
利尿剂的选择
轻度液体潴留 噻嗪类
（100mg达最大效应）
而肾功能正常
伴有高血压者
明显液体潴留
襻利尿剂
（剂量与效应呈线形关系）
伴有肾功能受损
利尿剂的开始和维持治疗
• 门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿 量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降 0.5-1kg左右。 • 利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征 （颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。 体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以预防 容量过多的发生。
利尿剂的应用
• 利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量 和体重加以调整， • 如体重增加超过 0.5kg/d ，则可能要增加利尿 剂的剂量，特别是在 1 － 3 天内体重增加 2kg ， 则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分 别加以处理。
利尿剂的使用剂量
药物 髓袢利尿剂 布美他尼 呋塞米 托塞米 0.5～1.0mg qd或bid 20～40mg qd或bid 10～20mg qd 10mg 600mg 200mg 起始每日剂量 最大每日剂量
螺内酯
2
药物选择
• 襻利尿剂应作为首选 • 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血 压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）
袢利尿剂是心衰的一线药物
袢利尿剂： (1) 呈剂量依赖性地增加排出15%-25% 钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％） （2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于 减少自由水的清除）； （3）肌酐清除率CrCI<30－40时，噻嗪类 利尿剂无效，而速尿疗效降低，
* 与利尿剂制动现象的区别 制动现象与利尿剂本身有关 抵抗现象由各种疾病状态所致
利尿剂抵抗的原因
原 因 举 例 诊断错误 静脉或淋巴性水肿 水钠摄入过多 利尿药达到肾小管太少
未按医嘱服药 剂量不够 吸收减少 肾血流量降低 肾功能下降 蛋白尿
心衰 心衰、肝腹水、老年人 ARF、CRI、 老年人 肾病综合症
布美他尼（丁尿胺）仍然有效。
袢利尿剂是心衰的一线药物
• 因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭 患者的利尿剂。 • 噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰 竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿 剂可以加强抗高血压作用。 • 噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作 为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的 药物。
长期维持, 监测体重
• 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体 重稳定）,即以最小有效量长期维持。 • 在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时 调整剂量（Ⅰ类，B级） • 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和 调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。
合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭 药物取得成功的关键因素之一
• J Am Coll Cardiol. 1996 ；28(2):376-82
分次给药VS连续静脉给药
• Pivac N 等报道20例严重心衰病人比较两种方 法的结果表明， • 在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间 断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗 程的病人中效果更好。
• Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18(3):121-8.
利尿剂和心力衰竭
武警后勤学院附属医院 张梅
内容
• • • • 心力衰竭的治疗策略的变迁 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 利尿剂的用药原则 利尿剂用药的特殊情况及注意事项
60年来CHF的变迁
CHF药物治疗策略的改变 50年代初—60年代后期 强心剂与利尿剂
60年代后期 —70年代末
80年代后期—90年代 90年代以后

用量不足
–液体潴留，降低ACEⅠ反应； –增加使用β-受体阻滞剂的危险
不恰当的大剂量
–血容量不足 –低血压 –肾功能不全
利尿剂不良作用
电解质丢失


神经内分泌激活
低血压和氮质血症
电解质丢失
• 利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律 紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生 • 并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮 受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢 失