中重度烧伤合并脓毒血症患者TFPI_TF_TNF_的变化

中重度烧伤合并脓毒血症患者
TFPI、TF、TNF-α的变化
闵定宏a，余绍青b，陈国安c，郭菲a，李国辉a
（南昌大学第一附属医院a.烧伤中心;b.干部病房;c.血液科，南昌330006）
摘要：目的通过测定中重烧伤合并脓毒血症患者组织因子途径抑制物（TFPI）、组织因子（TF）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平，了解TFPI、TF、TNF-α与感染及其严重程度的关系。

方法选取中重度烧伤合并脓毒血症患者30例（烧伤组），按病程的前后分为：感染前期组（烧伤后72h～7d内）；感染后期组（感染后期组，烧伤后10～14d）。

选取同期健康献血员20例（对照组）。

用酶联免疫吸附法测定各组TFPI、TF、TNF-α水平。

结果与对照组比较，感染前期组TFPI、TF及TNF-α抗原含量明显升高（P＜0.01）；感染后期组TF、TNF-α明显升高（P＜0.01），但TFPI抗原含量无统计学意义（P＞0.05）。

与感染前期组比较，感染后期组TFPI抗原含量明显减低（P＜0.05）。

感染前期组TFPI与TF、TNF-α呈正相关（r=0.763、r=0.835，P＜0.05）；感染后期组TFPI与TF、TNF-α呈负相关（r=-0.873、r=-0.363，P＜0.05）。

结论中重度烧伤合并脓毒血症患者血浆中TF/TFPI的不断升高及TFPI/TNF-α的持续下降可以作为脓毒血症病情变化的监测指标。

关键词：组织因子途径抑制物；组织因子；肿瘤坏死因子-α；脓毒血症；烧伤，中重度
中图分类号：R644文献标志码：A文章编号：1009-8194（2012）12-0012-03
Changes in Tissue Factor Pathway Inhibitor,Tissue Factor and Tumor Necrosis Factor-αin Moderate and Severe Burn
Injuries Complicated by Intercurrent Sepsis
MIN Ding-hong a,YU Shao-qing b,CHEN Guo-an c,GUO Fei a,LI Guo-hui a （a.Burn Center;b.Cadre Ward；c.Department of Hematology,the First Affiliated Hospital of Nanchang
University,Nanchang330006,China）
A BSTRACT：Objective To inve stigate the relationships of tissue factor pathway inhibitor（TFPI）,
tissue factor（TF）and tumor necrosis factor-α（TNF-α）to the infection and its degree.Methods Thi-rty patients with moderate and severe burn injuries and intercurrent sepsis were divided into early stages of infection group（3-7days after burn）and late stages of infection group（10-14days after burn）.
In addition,20healthy blood donors were selected as control group.The levels of TFPI,TF and TNF-αwere detected by using ELISA assay.Results Compared with control group,antigenic content of TFPI,TF and TNF-αsignificantly increased in early stages of infection group（P＜0.01）.TF and TNF-αsignificantly increased（P＜0.01），no signifi-cant differences in antigenic content of TFPI were found between control group and late stages of infec-tion group（P＞0.05）.Compared with early stages of infection group,antigenic content of TFPI obviously decreased in late stages of infection group（P＜
0.05）.The TFPI was positively correlated with TF and TNF-αin early stages of infection group（r=
0.763、r=0.835，P＜0.05）,but negatively correlated with TF and TNF-αin late stages of infection group
（r=-0.873、r=-0.363，P＜0.05）.Conclusion The increase in plasma TF/TFPI levels and the decrease in plasma TFPI/TNF-αlevels can be used as the monitoring indicators for judging the changes in condition in patients with moderate and severe burn injuries and intercurrent sepsis.
KEY WORDS：tissue factor pathway inhibitor;tissue factor;tumor necrosis factor-α;sepsis;
burn,moderate and severe
收稿日期：2012-10-12
基金项目：江西省教育厅科技计划（2007-72）
作者简介：闵定宏（1964—），男，学士，主任医师，副教授，主要从事创面处理、烧伤脓毒血症的研究。

表1
烧伤病人TF 、TFPI 、TNF-α的检测结果
x ±s
组别n TNF-αρ/（ng ·L －1）
对照组30
46.23±18.66
烧伤组
感染前期组3090.62±34.67感染后期组
30
106.26±29.42
TFPI ρ/（μg ·L －1）
33.36±4.3765.21±14.7633.18±4.78
TF ρ/（ng ·L －1）17.46±3.5130.20±4.7132.25±6.56
由于烧伤创面炎症、肠道细菌移位等原因，中重度烧伤易发生脓毒血症，进一步可发展为脓毒性休克、DIC 、多器官功能障碍综合征（MODS ）。

近年来的研究［1-3］发现，在脓毒血症发病过程中，凝血系统异常是与炎症反应相互影响、相互促进的，凝血系统紊乱可导致脓毒血症进一步恶化，脓毒血症者发生凝血功能紊乱成为当今研究的热点。

本研究通过测定中重烧伤合并脓毒血症患者血浆组织因子途径抑制物（TFPI ）、组织因子（TF ）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血常规，并行血培养、创面分泌物细菌培养，以了解TFPI 、TF 、TNF-α与脓毒血症的关系，探讨TFPI 变化对脓毒血症患者预后的影响，为重组组织因子途径抑制物（rTFPI ）、抗凝等治疗脓毒血症提供临床依据。

1
材料与方法
1.1
材料
IMUBIND 截短形式TFPI ELISA 检测试剂盒为American Diagnostic Inc 产品，编号850。

IMUBIND
TF ELISA 检测试剂盒为ASSAY Pro USA 产品，编号ET1002-1。

人TNF-αELISA 检测试剂盒由上海
森雄科技有限公司提供。

1.2病例入选标准
参考盛志勇等［4］提出的脓毒血症临床诊断标
准，当高度怀疑细菌感染且出现符合下述前4条中
2条以上，再加上第5条中任何一项时抽取患者周
围静脉血。

1）体温>39℃或<35.5℃，连续3d 以上。

2）心率>120次·min －1。

3）白细胞总数>12.0×109L －1或<
4.0×109L －1，其中中性粒细胞大于80%，或幼稚粒细
胞百分比大于10%。

4）呼吸频率>28次·min －1。

5）临床表现:精神抑郁；烦躁或谵语；腹胀、腹泻或消化道出血。

1.3研究对象及分组
1）对照组：健康献血员20例，男16例、女4
例，年龄21～53（31.23±8.74）岁，无心、肝、肾等器质
性疾病，近期内无服药史。

2）烧伤组：选取2004年10月至2011年10月
在南昌大学第一附属医院烧伤中心住院治疗超过半个月的30例脓毒血症患者（烧伤组），取得标本
56份。

男21例，女9例，年龄21~57（35.31±11.23）
岁，烧伤最大面积50%，烧伤最小面积26%。

其中深Ⅱ度烧伤面积（29.65±21.08）%，Ⅲ度烧伤面积（21.5±9.58）%。

白细胞数（11.52±3.17）×109L －1，其中最高达
26.5×109L －1、最低达7.9×109L －1。

血培养阳性12例
（为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌），其余血培养均阴性。

创面分泌物细菌培养27例阳性，以G -杆菌为主。

有烦躁或谵语或精神抑郁症状者18例，腹胀、腹泻13例。

烧伤组按病程的前后分为：感染前期组（烧伤后72h ～7d 内）；感染后期组（烧伤后10～14d 内）。

1.4观察指标
对照组抽血查TFPI 、TF 、TNF-α、血常规。

烧伤
组于烧伤后72h ～7d 内、10～14d 内分别抽血查
TFPI 、TF 、TNF-α、血常规，并进行血培养、创面分泌
物细菌培养。

1.5
TFPI 、TF 、TNF-α的测定
所有入选者空腹8h ，清晨取静脉血3m L ，按9∶1收集血液于3.8%柠檬酸三钠溶液中。

离心6000r ·min －1×10s ，-80℃冰箱冻存备检。

标本复
溶后严格按照试剂盒使用说明操作，用ELISA 检测法分别测定血浆TFPI 、TF 、TNF-α抗原含量。

1.6统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件处理。

各组数据以均
数±标准差表示，组间比较采用t 检验，采用S pear-
man 等级相关进行相关性分析。

P <0.05为差异有统
计学意义。

2
结果
2.1
TFPI 、TF 及TNF-α的变化
与对照组比较，感染前期组患者TFPI 、TF 、
TNF-α抗原含量明显升高（P ＜0.01）；感染后期组TF 、TNF-α抗原含量明显升高（P ＜0.01），但TFPI 抗
原含量差异无统计学意义（P ＞0.05）。

与感染前期组比较，感染后期组患者TF 、TNF-α抗原含量差异无统计学意义（P ＞0.05），但TFPI 抗原含量降低，差异
有统计学意义（P ＜0.05）。

见表1。

2.2
TFPI 、TF 与TNF-α的关系
感染前期组TFPI 与TF 、TNF-α呈正相关（r =0.763、r =0.835，P ＜0.05）。

感染后期组TFPI 与TF 、
TNF-α呈负相关（r=-0.873、r=-0.363，P＜0.05）。

3讨论
新近研究［1］发现，脓毒血症主要是由凝血活化、炎症反应及纤溶抑制相互作用形成的级联反应过程，其中凝血活化是脓毒血症发病的重要环节［1］。

抑制凝血系统的活化可有效抑制失控的炎症反应，并可改善脓毒血症患者的预后［3］。

目前认为，在MODS 的发病过程中，凝血系统紊乱是造成机体器官功能衰竭的直接原因；参与凝血的许多凝血因子本身也是炎症介质，在炎症反应的过程中，它们既被其他炎症介质所激活，同时也激活其他的炎症介质［5］。

TFPI又称外源性凝血途径抑制物，是组织因子途径中重要的生理抑制物，它可以抑制纤维蛋白原的形成，抑制血小板的聚集［6-7］；E.de Jonge等［8］指出，TFPI在内毒素引起的脓毒血症中具有很强的抗凝作用，可改善患者凝血功能紊乱；TFPI还能显著改善脓毒血症动物模型的肺功能及氧合指数［9］，因此，血浆中TFPI抗原含量的变化对脓毒血症病情发展的影响和预后的判断具有重要的意义。

中重度烧伤72h后毛细血管通透性大多逐渐恢复正常，因皮肤的屏障作用被破坏，细菌等病原微生物易侵入机体；加上应激反应和组织缺血、缺氧，肠道黏膜屏障失控，细菌和内毒素可经淋巴液、血液迁移至全身，从而引起脓毒血症，多以革兰阴性杆菌感染为主。

本研究结果显示，与对照组TFPI （33.36±4.37）μg·L－1比较，中重度烧伤合并脓毒血症患者在感染前期TFPI［（65.21±14.76）μg·L－1］明显升高（P＜0.01）；感染后期TFPI［（33.18±4.78）μg·L－1］下降（P＜0.05）。

与T.M.Ravindranath等［10］报道烧伤面积在30%、合并脓毒血症的老鼠动物模型中TFPI 动态变化的研究一致。

TFPI升高的原因可能是：1）对TF增加的代偿反应；2）血管内皮细胞受损时，其对TFPI的结合能力下降，引起TFPI升高；3）疾病发作时机体出现应激反应，白细胞释放一些活性酶使TFPI从内皮细胞表面脱落入血；4）血小板和巨核细胞被激活，释放TFPI［11］。

中重度烧伤合并脓毒血症患者在感染后期TFPI下降，TF/TFPI水平失衡，可能是因为机体对TFPI的持续消耗、血管内皮细胞受损引起TFPI的合成下降［12］，从而提示严重持续的感染可能会引起TFPI的耗竭。

由此笔者认为，TFPI的升高可作为判断早期脓毒血症的一项指标；TFPI的降低又可作为脓毒血症晚期的一项监测指标，对TFPI动态观察有利于了解烧伤患者脓毒血症的发生与发展。

TF作为外源性凝血系统的启始因子，在某些诱发因素作用下从内皮细胞释放，与凝血因子Ⅶ或Ⅶa 结合成复合物，进而活化凝血酶原为凝血酶，诱发血液高凝状态。

TFPI是体内可直接特异性抑制TF 的Kunitz性蛋白酶，首先通过K2区与凝血因子FXa结合，继而在钙离子存在条件下，通过K1区与FⅦa/TF结合，进而灭活TF，从而抑制外源性凝血途径。

TF和TFPI的平衡对维持血液正常的流动状态极为重要［13］。

本研究也表明，与对照组TF抗原含量［（17.46±3.51）ng·L－1］比较，感染前期组［（30.20±4.71）ng·L－1］和感染后期组［（32.25±6.56）ng·L－1］明显升高（P＜0.01），提示TF与烧伤并脓毒血症的发生、发展有关。

在研究中同时检测了血浆中TNF-α水平，发现感染前期组TFPI、TF、TNF-α呈正相关（r=0.763、r= 0.835，P＜0.05）、感染后期组TFPI与TF、TNF-α呈负相关（r=-0.873、r=-0.363，P＜0.05）。

TNF-α是机体炎症和免疫应答的重要调节因子，具有抗感染作用。

但TNF-α持续明显升高则会导致机体发热、休克、恶液质、组织器官坏死。

有学者认为烧伤并脓毒血症病人TNF-α检出率和平均水平显著高于未并发脓毒血症的患者，TNF-α水平与烧伤面积及感染程度成正相关［14］。

本研究中，感染前期组患者TFPI 与TF、TNF-α呈正相关，可能是由于内毒素和激活的补体成分通过直接和间接方式促进单核细胞与血管内皮细胞表达TNF-α、TF、TFPI。

感染后期组患者TFPI与TF、TNF-α呈负相关，可能与脂多糖（LPS）的持续刺激引起TNF-α、TF升高而TFPI的耗竭有关，因此TFPI/TNF-α的持续下降、TF/TFPI的不断升高提示病情加重、预后差。

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（下转第21页）
发生机制目前还不十分清楚，但SiO2刺激机体分泌多种细胞因子等生物活性物质导致肺组织纤维化是肯定的，如果能够早期检测到这些细胞因子的变化，并找到某个或某些细胞因子作为相对特异的观察指标，将对矽肺的早期监测及接尘人群的普查具有重要意义［5］。

已有研究［6］表明，多种细胞因子参与了尘肺病的发生、发展过程，其中转化生长因子β1（transforming growth factorβ1,TGFβ1）、胰岛素样生长因子（insulinlike growth factor,IGF1）和结缔组织生长因子（connective tissue growth factor,CTGF）等对调控肺成纤维细胞的分裂、增殖及胶原蛋白的合成与降解起着十分重要的作用。

本研究发现，矽肺患者血清IL-8和PDGF-AA 水平升高在肺纤维化的发生、发展过程中起着重要作用。

I L-8可趋化单核细胞、中性粒细胞、淋巴细胞在诱导素（如刀豆素A）作用下合成与释放，并且具有时间和剂量依赖性，不同细胞类型对诱导剂反应各异，以单核细胞产量最高。

另外，PDGF是刺激细胞生长的主要致分裂原，对成纤维细胞有趋化作用，PDGF具有多种形式的二聚体结构，通常所说的PDGFI即PDGF-AA可以与肺成纤维细胞及肺内其他多种细胞PDGFα亚单位受体相结合，从而诱导成纤维细胞的趋化、分裂［7］。

因此，接尘工人、观察对象以及矽肺患者的IL-8和PDGF-AA呈较高水平。

接触矽尘作业工人的防护措施不当导致SiO2刺激机体，使细胞因子相互作用，造成肺纤维化，观察对象组介于矽肺的发病前期。

本研究结果提示观察对象组和矽肺组的IL-8和PDGF-AA明显高于接尘组，表明接尘工人中在X线胸片未达到矽肺诊断标准的“观察对象”时，即可出现IL-8和PDGF-AA含量升高，提示IL-8和PDGF-AA含量可作为矽肺早期生物标志物之一。

由于血清IL-8和PDGF-AA含量采用ELISA测定，方法成熟、简便可靠，标本易于取得，具有良好的可重复性和可操作性，适合在基层单位及职业健康监护中使用。

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（上接第14页）
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