食管癌术后吻合口瘘治疗
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
食管手术吻合口瘘的防治
河北医科大学第四医院胸五科 研究生 王明博
吻合口瘘的分类
• 1.早期吻合口瘘 5天内 • 2.中期吻合口瘘 6-14天 • 3.晚期吻合口瘘 大于14天
瘘的情况
• 食管吻合口瘘是胸外科最常见，最严重的 并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对 即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战， 随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养 支持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下， 病死率在10％－20％，吻合口一旦发生对 患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后 常见死亡原因之一。
• （3）术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、 肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加 吻合口瘘可能。
• （4）选择器械吻合较手工缝合，间断缝合较连续缝合， 单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性
病因
• （5）在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替 食管更容易发生吻合口瘘
• （6）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。 • 图.jpg • （7）胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，
颈部瘘的治疗
• 食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多 见的，而诊断以及处理也是较及时的，如 果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁 食，加强换药，一般3周左右就可以愈合， 但吻合口完全断裂除外。
• 问题：填塞凡士林纱条的松紧度、随着进 食的增多，切口的愈合，纱条怎样处理？
胸内瘘的治疗
• 早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于5天之内 的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合 口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内 早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热， 神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增 高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状 决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性 胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影， 及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选 择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果， 能极大减少病人的痛苦。
晚期临床表现
• 在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现 为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增 高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇臭混浊液体， 口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明确，胸 内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。 颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红 肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如 果有染料从伤口流出即可诊断。注意与脓胸鉴别。 同时注意低位颈部吻合口瘘的诊断。
吻合口瘘的预防
• 吻合口瘘有其固有的原因和发生的必然性， 但通过严谨的选择病人，充分而精心的术 前准备，严格地遵循良好的手术操作，能 把吻合口瘘控制在合理的范围内。
吻合口瘘的预防
• （1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病 或存在营养不良，在年龄大于75岁，或是 合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并 慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，虽然有 报道术前合并的诸如上述慢性病并无证据 会增加吻合口瘘的危险性，故在选择此类 病人时应慎之又慎。
吻合口瘘的预防
• （2）食管切除后代替物的选择，目前常用 的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食 管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结 肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘。
吻合口瘘的预防
• （3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的 准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿 病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术 前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不 可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正， 糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注）， 结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流 食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结 肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注）， 术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是 一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良， 为手术创造有利条件。
吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是 吻合口瘘的重要因素 • （8）游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选 择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长， 吻合后血供不足。
早期临床表现
• 早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常 表现有心动过速，发热，包括神志障碍的 早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸 内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流 出来，开始表现为浆液样引流液，这样的 引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定 胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有 唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭， 是结肠袢坏死的早期表现。
晚期胸内瘘保守治疗
• 晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现 的晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治 疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、 胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲 洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及 酸碱平衡等。
保守治疗之胸腔冲洗
• 在治疗过程中的是胸腔闭式引流较为关键。因为脓胸大量 纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸 管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件， 也是治疗吻合口瘘的关键，在胸腔引流的时候可采用上、 下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第 二肋间，重要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线， 在B超或者CT定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口 周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液， 每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温 下降到38.5以下，且Leabharlann Baidu细胞会有显著地下降，甚至正常， 在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要的，因为在胸水细 菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往5天就会改变， 且局部用药容易并发细菌耐药为治疗增加变数。
病因
• 一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包 括解剖生理、围手术期环境、外科操作技术，其中以技术 因素最为重要。
• （1）食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆， 故在吻合时吻合口容易撕裂
• （2）胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同 时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。
晚期胸内瘘保守治疗
• 在此基础上辅以良好的胃肠营养以及外场 外营养，大多病人经过漫长的消耗期后往 往得以治愈。尽管胸腔引流后胸腔感染能 基本控制，但是若年老体弱，在慢性消耗 期内出现恶液质，仍会并发严重的肺部感 染死亡，故保守治疗的基础是良好的身体 条件。需要家属的配合和不厌其烦的照顾。
河北医科大学第四医院胸五科 研究生 王明博
吻合口瘘的分类
• 1.早期吻合口瘘 5天内 • 2.中期吻合口瘘 6-14天 • 3.晚期吻合口瘘 大于14天
瘘的情况
• 食管吻合口瘘是胸外科最常见，最严重的 并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗一直对 即使最有经验的胸外科医师也是一个挑战， 随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养 支持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下， 病死率在10％－20％，吻合口一旦发生对 患者生命造成极大威胁，是胸外科手术后 常见死亡原因之一。
• （3）术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心脏病、 肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合口愈合差，增加 吻合口瘘可能。
• （4）选择器械吻合较手工缝合，间断缝合较连续缝合， 单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性
病因
• （5）在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替 食管更容易发生吻合口瘘
• （6）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。 • 图.jpg • （7）胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，
颈部瘘的治疗
• 食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多 见的，而诊断以及处理也是较及时的，如 果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁 食，加强换药，一般3周左右就可以愈合， 但吻合口完全断裂除外。
• 问题：填塞凡士林纱条的松紧度、随着进 食的增多，切口的愈合，纱条怎样处理？
胸内瘘的治疗
• 早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于5天之内 的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合 口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内 早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热， 神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增 高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状 决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性 胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影， 及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选 择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果， 能极大减少病人的痛苦。
晚期临床表现
• 在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现 为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增 高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇臭混浊液体， 口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明确，胸 内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。 颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红 肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如 果有染料从伤口流出即可诊断。注意与脓胸鉴别。 同时注意低位颈部吻合口瘘的诊断。
吻合口瘘的预防
• 吻合口瘘有其固有的原因和发生的必然性， 但通过严谨的选择病人，充分而精心的术 前准备，严格地遵循良好的手术操作，能 把吻合口瘘控制在合理的范围内。
吻合口瘘的预防
• （1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病 或存在营养不良，在年龄大于75岁，或是 合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并 慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，虽然有 报道术前合并的诸如上述慢性病并无证据 会增加吻合口瘘的危险性，故在选择此类 病人时应慎之又慎。
吻合口瘘的预防
• （2）食管切除后代替物的选择，目前常用 的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食 管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结 肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘。
吻合口瘘的预防
• （3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的 准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿 病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术 前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不 可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正， 糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注）， 结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流 食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结 肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注）， 术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是 一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良， 为手术创造有利条件。
吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足，也是 吻合口瘘的重要因素 • （8）游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选 择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长， 吻合后血供不足。
早期临床表现
• 早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常 表现有心动过速，发热，包括神志障碍的 早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸 内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流 出来，开始表现为浆液样引流液，这样的 引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定 胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有 唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭， 是结肠袢坏死的早期表现。
晚期胸内瘘保守治疗
• 晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现 的晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治 疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、 胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲 洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及 酸碱平衡等。
保守治疗之胸腔冲洗
• 在治疗过程中的是胸腔闭式引流较为关键。因为脓胸大量 纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸 管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件， 也是治疗吻合口瘘的关键，在胸腔引流的时候可采用上、 下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中线第 二肋间，重要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线， 在B超或者CT定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口 周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液， 每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温 下降到38.5以下，且Leabharlann Baidu细胞会有显著地下降，甚至正常， 在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要的，因为在胸水细 菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往5天就会改变， 且局部用药容易并发细菌耐药为治疗增加变数。
病因
• 一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包 括解剖生理、围手术期环境、外科操作技术，其中以技术 因素最为重要。
• （1）食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆， 故在吻合时吻合口容易撕裂
• （2）胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同 时胃液内存在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。
晚期胸内瘘保守治疗
• 在此基础上辅以良好的胃肠营养以及外场 外营养，大多病人经过漫长的消耗期后往 往得以治愈。尽管胸腔引流后胸腔感染能 基本控制，但是若年老体弱，在慢性消耗 期内出现恶液质，仍会并发严重的肺部感 染死亡，故保守治疗的基础是良好的身体 条件。需要家属的配合和不厌其烦的照顾。