高血压糖尿病管理及考核要求

• 双向转诊单
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基本公共卫生慢性病 管理规范及考核要求
内容提纲
一、明确各级医疗机构工作职责 二、规范管理工作要求及技术规范 三、如何填写随访表 四、2014年基卫绩效考核相关指标解读
一、各级医疗机构工作职责
县区疾控
社区中心 县镇卫生院 社区服务站
村卫生室
• 培训（2次/年） • 督导（1次/季，4次/年）
• 培训（每年不少于3次） • 督导（1次/月，半年必须全覆盖） • 协同开展工作（用药指导、体检、转
转诊
怎样采集血样?
• ★彻底清洗和干燥双手。
• ★温暖并按摩手指以增加血液循环。 • ★将手臂短暂下垂,让血液流至指尖。 • ★用拇指顶紧要采血的指间关节,再用采血笔在指尖一侧刺
破皮肤。 • ★刺皮后勿加力挤压,以免组织液混入血样,造成检测结果
偏差。
测血糖时常见错误操作
• 1．有些患者在测血糖时，因为扎得不深而出血量少，于是就用力去 挤，结果把组织液也挤了出来，影响了测量的准确度。另外，手指要 有一定的温度，如果温度很低，血管易收缩，造成出血量太少，结果 也会不准确。
健康教育
稳定
基本稳定
不稳定
糖尿病分类干预（稳定）
血糖控制满意（ 静脉 血FBG﹤7.0mmol/L；
指尖末梢血 FBG﹤6.1mmol/L）
无药物不良反应
稳定
无新发并发症或原有并 发症无加重
糖尿病分类干预（基本稳定）
第一次出现空腹血糖 （FBG）控制不满意
出现药物不良反应
基本 稳定
糖尿病分类干预（不稳定）
诊）
•提供疑似病人线索（高危人群） •随访患者 •填写相关表格
一、各级医疗机构
重
综合医院
视
（临床专家）
培训
技术指导
诊疗督导
二、规范管理工作要求及技术规范
（一）高血压患者规范管理 （二）糖尿病患者规范管理
.
高血压、糖尿病规范化管理内容
• 一、服务对象 • 二、服务内容及相关要求 • 三、督导考核相关指标
• 2．建议患者用酒精消毒。如果用碘酒，会导致测试结果出现偏差。 用酒精消毒时，也要等酒精完全挥发之后再测试，否则酒精稀释了血 液，结果也会不准。
• 3．要注意试纸的失效期。有些试纸是裸装在一个整盒里，取出一张 试纸后要马上将盒子盖紧，保持试纸的干燥，防止其发生氧化反应。
高血压社区防治控制目标：
• 血压控制满意：
• 即收缩压＜140且舒张压＜90 mmHg
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
糖尿病社区防治控制目标：
• 血糖控制满意：
1、静脉血FBG﹤7.0mmol/L（空腹血糖值） 2、指尖末梢血FBG﹤6.1mmol/L
高血压分类干预（稳定）
血压控制满意（收 缩压﹤140且舒张压
﹤90 mmHg ）
无药物不良反应、
稳定
无新发并发症或原有 并发症无加重
2011版《城乡居民健康档 案管理服务规范》健康体
检表
需进行全面健康体检， 检查项目与随访相结合
国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
• 健康体检表
（五）转诊
1、建立基层医疗卫生机构与综合医院的双向转诊制度。
转
出
社区医疗机构
综合医院
回
转
附表7（基层医疗机构用）
糖尿 病
随访评估
测量空腹血糖 和血压
血压血糖正 常
询问上次到本次随 访期间的症状
测体重、计算 BMI足背动脉
搏动
血糖﹥16.7mmol/L或血糖 ﹤3.9mmol/L
收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg
妊娠期或哺乳期血糖高于 正常
不能处理的其他疾病
询问疾病情 况和生活方
式
服药情况
确诊患者登记表
患者专病档案
• 高血压患者专病档案 • 糖尿病患者专病档案
2014年10月开始新建档管理的高血压、糖尿 病患者不再填写“高血压患者专病档案”和 “糖尿病患者专病档案”。 -----直接填写“居民健康档案”
（二）随访管理
对原发性高血压患者和确诊的2型糖尿病患者，每 年要提供至少4次面对面的随访。
高血压分类干预（基本稳定）
第一次血压控制 不满意（收缩压 ﹥140（和）或舒 张压﹥90 mmHg ）
基本 稳定
出现药物不良 反应
高血压分类干预（不稳定）
连续两次血压控制不满 意（收缩压﹥140和（或）
舒张压﹥90 mmHg ）
药物不良反应、
不稳定
出现新发并发症或原有并 发症加重
高血压分类干预
使汞柱液面以每秒2mmHg左右的速度下降。 • 5.血压读数必须以水银柱液面的顶端最接近的上方刻度为准。如水银
面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。
测血压时常见错误操作
（1）测量血压缺乏耐心： （2）袖带位置不对： （3）偏离听诊点太远： （4）袖带减压过快： （5）血压计本身造成的误差：
转诊
正确血压测量方法
• 1.测量血压时，受检者取坐位。不能坐者可平卧，全身放松。 • 2.袖带要平整，袖带下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5厘米处，不能
太松或太紧，使气带中心正好位于肱动脉的部位。 • 3.测量时，听诊器模式听头放在肱动脉部位，但不与袖带或皮管接触
，轻按使听诊器和皮肤全面接触。 • 4.关紧气阀快速、稳定的充气达到“最高充气压”水平，放松气阀，
一、服务对象
已确诊
35岁及以上原发 性高血压患者。
35岁及以上2型糖 尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查 （二）随访管理 （三）随访评估 （四）分类干预 （五）转诊 （六）健康体检
（一）筛查---------如何发现病人？
1.首诊测量血压 2.体检及居民健康档案：
3.日常诊疗
4.医保报销系统
5.高危人群的管理：
连续两次出现空腹 血糖（FBG）控制
不满意
药物不良反应
不稳定
出现新发并发症或 原有并发症加重
糖尿病分类干预
健康教育
稳定
基本稳定
不稳定
高血压、糖尿病分类干预
• 分为三类:
• （一）稳定
预约下次随访
• （二）基本稳定
2周内随访
• （三）不稳定
建议转诊，2周内主动随访
（四）健康体检
管理满1年 高血压、糖尿病患者
填写随访记录表
（二）随访评估
测量血压和血糖
血糖﹥16.7mmol/L或血糖 ﹤3.9mmol/L
收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg
血压血糖正常
妊娠期或哺乳期血压高于正常
高
测体重、计算
血 压
BMI
询问上次到本次随访 期间的症状
不能处理的其他疾病
询问疾病情 况和生活方
式
服药情况