循证医学与荟萃分析

基本征象：分叶征，深者价值大；边缘毛刺 突起；空泡征、细支气管充气征；胸膜凹陷 征；血管集束征；增强CT值大于20Hu；磨破 璃征。 一个结节同时出现三个以上征象者占79%， 诊断有把握， 一个结节同时出现二个上述征象者占19%， 诊断要慎重， 一个结节如果只有一个上述征象者占 2%， 诊断无把握。
3、进行荟萃分析与定量合成：计算每种征象在每种疾 病中出现的频率，然后进行小样本统计分析（样本太小 时只是模糊量合成，可做参考） 结节为肺癌征象频率： 结节为炎性假瘤的征象频率： 结节为结核结核瘤的征象频率： 可以大体排除肺癌的征象频率： 此外，还可以分析出组织学类型及孤立性肺泡癌的 有用特征。
4、结论：A、肺孤立性结节CT征象的评价（肺癌）
（RCT即随机对照试验）
谢谢大家!
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2001年《中华放射学杂志》刊登有关循证医学影像学 文章。 2001年《中国循证医学杂志》创刊 随后《中华医学杂志》、《放射学实践》等杂志相继 开辟循征医学、循证影像学等栏目
• 经验医学影像-----循证医学影像学 • 个性特征----- 共性影像 • 特殊-----一般 (荟萃分析) • 经典征象 （定量合成） • 循证医学影像学是指在医学影像诊断和介入治疗过 程中，结合医生本人的经验和知识，在遇到疑点问 题时广泛查阅最新、最好的证据和文献资料，应用 到临床工作，解决实际所遇到的问题，为临床和提 供最好的临床决策选择方案。
第一步：提出问题.一岁婴幼儿蛛网膜下 腔增宽是正常还是不正常？与HIE有无因 果关系？1-6岁幼儿大脑发育有何特点？ 第二步：寻找证据.查阅了各种杂志、解 剖、相关书籍收集200余例一岁到6岁有 HIE病史的颅脑检查病例，做了笔记摘要， 查阅了由新生儿至6岁各年龄段脑发育解 剖图片及说明，并与颅脑CT片做对照。
第四步：实施证据
• 中度及90%重度HIE患者可以恢复正常。 • 一岁左右幼儿蛛网膜下腔增宽可称作发育中外部性脑积 水，属于正常发育。 • 将研究结果告知患儿家长，放心养育。
（循证医学影像学提倡将影像医师个人的临床实践和经验 与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最 安全有效的诊断证据和最精确的预后估计服务于每位具 体患者。本次研究结束，写了一篇综述--论文，题目： 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）预后评估）
• 围产期窒息是本症的主要病因 ，临床分轻、中、重度， 晚期预后会对婴幼儿发育造成什么影响，常常是家长迫 切要了解的问题。 • 笔者接诊一位一岁曾患过HIE的婴幼儿家长的CT片，显 示蛛网膜下腔增宽，曾经过多家医院会诊说法不一，是 病理、是发育异常、还是正常发育，家长询问孩子还能 要吗？我答应一周后答复。
主要步骤
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新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）预后评估
循证医学影像学与荟萃分析 （EBMI与meta分析）
吕干民
著名放射界前辈汪绍训教授曾经说过：“从分析X线 征像入手，推论其病理基础，进行横向联系分析，然后 提出可能的疾病诊断并加以鉴别，是所有从事放射诊断 的专业人员的每日工作步骤”。 所以，我们每天都在进行着寻求证据的影像医学的 研究工作。只是没有进行荟萃分析、没有进行定量合成 而已 。
循证医学影像学的核心
循证医学影像学的实践： 第一步：提出问题（是实践EBMI的基本技巧，你最需要解 决的问题） 第二步：寻找证据（查找文献：相关杂志、书刊等）） 第三步：评估证据（批判性评价文献内容，进行荟萃分析 :指全面收集所有相关研究并逐个进行严格评价和分析， 再用定量合成的方法对资料进行统计学处理得出综合 结论的整个过程；单纯的定量合成的统计学方法） 第四步：实施证据（得出病人的最佳解决方案，定量合成 后的典型征象）
B、C、D、其他结节的CT征象评价
5、后效评价：经过分析大体掌握了肺小结节良恶鉴 别要点丰富了既有的知识，也了解了最新动态，当然与 时俱进了。 （例子未必完全恰当，作为抛砖引玉吧!）
几个引起思考可以应用循证医学影像学研究的问题
• 1、查看胸膜脂肪线是否存在，是否可以用作邻胸膜病 灶良恶性质的鉴别？ • 2、肺内结节病灶如邻近胸膜，胸膜的变化对病灶定性 有何意义？ • 3、肺孤立性结节的CT征象很多，每一种征象及各种征 象如何组合、才对结节定性有意义？ 我的意思是如果上述问题经过循证医学影像学研究做 出结论，那么这就是更新或丰富了你的诊断经验。
循证医学影像学的概念
是指在医学影像诊断和介入治疗过程中，结合 医生本人的经验和知识，在遇到疑点问题时广泛 查阅最新、最好的证据和文献资料，应用到临床 工作，解决实际所遇到的问题，为临床和提供最 好的临床决策选择方案。 医学影像学新方法、新技术层出不穷，我们 应该根据ebm的理念进行医学影像学的诊断性、介 入治疗性试验设计和文献评估，现代医学影像学 的飞速发展使得相关信息量急剧增加，我们应该 带着问题从中找到有效而可靠的证据。
• 利用循证医学知识进行终身教育和终身学习， 不断丰富和更新知识。而循证医学的核心在 于利用证据进行实践.
传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临 床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。 不过循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料 和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳 科学研究证据基础上。
第三步：评估证据
• 1、有HIE病史的婴幼儿一岁时轻度、中度患者都可以恢 复正常，没有后遗症，颅脑CT正常； • 2、重度患者30%在一岁时CT检查有不同程度脑积水、白 质营养不良或局部脑水肿表现；也有不同程度蛛网膜下 腔增宽； • 3、30%的重度患者中10%在2-3岁CT复查时，有脑积水、 脑软化、脑萎缩表现，临床表现脑瘫、痴呆或智力下降， 尤其合并脑出血者还可有贯穿畸形；但仍有70%--90%的 幼儿CT复查正常； • 4、幼儿大脑3-6岁时基本发育定型，6岁以后只是量的 发育，小儿颅骨发育总是快于大脑发育； • 5、一岁时蛛网膜下腔增宽是发育过程中的表现，可以 称为发育中的外部性脑积水。
循证医学提供的是一种研究方法，循证医 学影像学是在影像诊断过程中寻求最新最全 面诊断证据以解决影像诊断问题，为临床提 供可靠诊断依据的一种研究方法。
• 荟萃分析：是将类似的个别研究数据或结果综合在一起， 经过归纳分析给出一个合并的定量数据或结果的统计方 法。但不同于随机对照试验。 • 在循证医学影像学的研究中，可以应用单个研究结果， 但必须进行定量合成，否则容易误入同病异影或同影异 病误区。
小结
• 这是讨论不是讲座，因为这也是学习体会，是交流。是 个人的认识，不一定完善或正确，可以讨论。 • EMBI不仅适用于影像诊断也适用于影像检查方法的创新 或选择。 • 实例太少准备不足希望谅解。 • 循证医学影像学是根据所收集质量较高的 RCT研究作系 统综述，为临床实践提供可靠的依据。某种意义上讲是 一种定量的、综合的更完善的回顾性研究或综述。
如何进行荟萃（meta）分析
1）能对同一课题的多项研究结果的一致性进行评价； 2）对同一课题的多项研究结果作系统性评价和总结； 3）提出一些新的研究问题，为进一步研究指明方向； 4）当受制于某些条件时，如时间或研究对象的限制，meta分析不 失 为一种选择； 5）从方法学的角度，对现阶段某课题的研究设计进行评价； 6）发现某些单个研究未阐明的问题； 7）对小样本的临床实验研究，meta分析可以统计效能和效应值估 计 的精确度。因此，设计合理，严密的meta分析文章能对证据进行 更客观的评价（与传统的描述性的综述相比），对效应指标进行 更准确、客观的评估，并能解释不同研究结果之间的异质性。 meta分析符合人们对客观规律的认识过程，是与循证医学的思想 完全一致的，是一个巨大的进步。
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举例
1、确定拟弄清的问题： 如何判断肺内小于3cm结节的良恶性？ 2、全面查找证据： A、选取已明确诊断肺内小于3cm结节：以随机原 则选病理诊断并有增强记录的周围型肺癌30例，炎性结 节或机化性结节30例，结核或结核瘤30例，肺内良性肿 瘤3例（小于3cm），基本采用已经有（RCT）随机对照 试验病例。 B、将所有病灶用HRCT扫描的影像特征分别罗列。 （11种征象） C、分别记录上述特征在上述四种疾病中出现的频 率 D、只在一种疾病中出现者为特异性征象