胸痛的诊治流程.ppt

胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 • 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 • 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺 癌 • 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 • 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、 心肌梗死
胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过 度换气综合征等
急性心肌梗死
• 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，
持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓 解 • 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心 律不齐、血压降低、心力衰竭等 • 心电图ST段抬高心肌梗死表现为ST段弓背向上抬高、 病理性Q波；非ST段抬高性心肌梗死表现为ST段明显 压低。 • 心肌酶学有改变（特异性最高的心肌损伤标志物为肌钙 蛋白，其次为CK-MB，敏感性最高的为肌红蛋白）
如心绞痛放射至左肩及左前臂 内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
胸痛的常见病因
• 心血管源性 1.心脏疾病 2.血管疾病
胸痛的常见病因
• 非心血管源性
1.肺脏及纵隔疾病 2.消化系统疾病
3.胸壁疾病 4.神经系统疾病 5.心理疾病
循环
呼吸
消化
胸痛
胸壁
神经、心理
明确病因
有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的病 史特点
AMI的血清心肌标记物
肌红蛋白 肌钙蛋白 cTnI cTnT
CK-MB
出现时间（h） 1-2 峰值时间（h） 4-8 持续时间（d） 0.5-1.0
2-4 10-24 5-10 5-14
3-4 18-24 2-4
急性冠脉综合症-ACS
治疗 • 1 一般处理：休息、吸氧、止痛、镇静、
心电监护、动态复查心电图、动态监测心 肌坏死标志物。 • 2 双重抗血小板：波立维、阿司匹林。高 危患者可使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮 抗剂。 • 3 抗凝：低分子肝素。
• 胸痛的部位 • 胸痛的性质 • 胸痛的时间 • 影响胸痛的因素及缓解因素 • 胸痛的伴随症状 • 既往史
胸痛的部位
• 心绞痛与急性心肌梗死： – 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧
• 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： – 胸骨后
• 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞： – 患侧的剧烈胸痛 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过 中线，有明显的痛感内急Fra bibliotek冠脉综合症-ACS
• 10、血管再通 ： ST段抬高心肌梗死胸痛 ﹤3小时首选药物溶栓治疗，胸痛＞3小时有 条件首选急诊介入治疗。
不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛
主动脉夹层
分型 Ⅰ型：起源于升主动脉并累及腹主动脉
Ⅱ型：局限于升主动脉 Ⅲ型：起源于胸部降主动脉
胸痛的诊治流程
急性胸痛约占急诊内科 病人5-20%，三级医院 可达20-30%。
病情复杂多样，有些胸 痛病情来势凶险，短时
间内危及生命。
胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
化学物质
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
胸
• 支配心脏及主动脉的感
急诊常见的低危胸痛
• 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等
• 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等
• 带状疱疹 • 精神因素：恐惧、抑郁
急诊常见的高危胸痛
高危心源性胸痛： 急性冠脉综合征 （UAP、AMI)
高危非心源性胸痛：主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
食道破裂
急性冠脉综合征（ACS）
不稳定型心绞痛
• 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 • 疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有
放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、 锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患 者立即停止活动 • 疼痛持续时间约1～5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3 分钟内可缓解症状 • 发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变 • 心肌酶学无改变
胸痛的性质
• 心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压 迫感或窒息感
• 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 • 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 • 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 • 肌痛：酸痛 • 骨痛：酸痛或锥痛 • 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感
持续时间
心绞痛：3—5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 心肌梗死：持续性 神经官能症：运动后减轻 胸膜炎：与呼吸运动有关 胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解
急性冠脉综合症-ACS
治疗 4 扩冠：硝酸酯类、非二氢吡啶类钙拮抗剂
（硫氮卓酮）静滴。 5 β受体阻滞剂。 6 伴有心衰的可使用ACEI或ARB。 7 他汀类药物。
急性冠脉综合症-ACS
• 8 镇痛。持续胸痛用吗啡。 • 9 抗心律失常。
急性冠脉综合征急救
• 早期除颤：半数AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤（VF） VF的主要危险发生在症状发作后最初4h
• 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；食管 裂孔疝－立位
• 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破 裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等
• 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张：提示致命 性胸痛
（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
即往史
• 有无类似胸痛发作史或其他系统病史
影响胸痛的因素
• 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服 硝酸甘油片迅速缓解
• 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓 解
• 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 • 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼
吸而加剧 • 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 • 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 • 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧
觉纤维、
• 支配气管、支气管及食
痛
管的迷走神经感觉纤维
• 膈神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
胸痛的发病机制
放射性疼痛
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。