年轻医师的临床思维训练

关于“临床思维”的思考
医生应该有使命感、高度的责任感。我从 进湘雅校园的第一天起，张孝骞老校长就教导 我们要“如临深渊，如履薄冰”，他自己就是 这样作的。所以我总是兢兢业业，未敢稍懈。 因为“人命关天”，更何况病人的情况千差万 别，即使是同一病种也不可能完全一样。尤其 作为麻醉医生，病人情况变化只在瞬息之间， 任何松懈、疏忽都是危险的。我想这就是我们 进行临床思维的基础。
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下面我想结合个人的体会，就上述 三方面的问题和大家一起讨论。因为涉 及个人，难免无“王婆卖瓜”之嫌，不 过选择这样一个话题决无此意。另外， 想说明一下，下面介绍的例子并不是要 介绍经验，只是说明在当时的历史条件 下如何进行临床思维。
关于“临床思维”的思 考
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例11 机械通气引起并发症
例12 滥用抗纤溶药物
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3、要注意抓住主要矛盾 在抓主要矛盾的
同时不应忽略次要的矛盾。在一定的条件下矛 盾是可以转化的。疾病有原发的原因，有继发 的病理生理改变。在对危重病的处理中，对继 发性病理生理改变的处理、对脏器功能的支持 为原发病的治疗赢得了时间，创造了条件。但 如果忽略了对原发病的有效处理，尽管一开始 抓住了主要矛盾，但对脏器功能的支持不可能 达到预期效果，最终可能以失败告终。这就是 说对原发病的治疗使对脏器功能的支持有可能 达到预期效果
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在我们的医疗实践中，自觉地 或不自觉地都在运用这条规律。凡 是成功的就一定是符合辩证法则的。 （例13、14）
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例13 分娩引起的故事
例14 严重低钙血症
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4、要注意从现象中去探索本质 即透过 现象看本质。疾病的表现总是各式各样 的，但症状不一定典型，特别是有并存 症时情况就更为复杂，就需要我们仔细 去观察、鉴别，找出本质的东西。举几 个例子。（例15、16、17、18）
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中南大学湘雅医院 徐启明
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人类经常都在进行思维活动。屈原说： “路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。”说的 是探索救国救民之道，“ 探索 ”离不开缜密 的思维。韩愈说“业精于勤荒于嬉 ，行成于思 毁于随”，指出要想做成一件事或取得成功必 须有良好的创造性思维而不能人云亦云 。对于 同一件事物，由于人们思考的角度或立场不同 、 方法不同、目的不同、看法可以各异，结论可 以完全不同，同床可以异梦，是非可以颠倒。 甚者可以“指鹿为马”，强人所难。
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• “预防是最好的治疗”的原则还应该贯彻于医
疗的全过程。任何环节的疏忽或责任心不强， 或者由于技术上的原因处理不当，都可能给以 后的治疗带来困难。例如纠正了休克却造成了 高钠血症、高渗血症。又如对全麻气管内插管 的病人不注意麻醉维持的原则，不掌握好苏醒 与拔管的标准，过早送回病室，导致缺氧、呼 吸心跳停止。
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这样我们就会认真分析、考虑，特 别是对一些复杂的情况去权衡利弊，考 虑如何对病人最为有利，帮助我们下决 心。从大道理上说，医生的职责是治病 救人，但有时医生也面临着敢不敢、愿 不愿为病人冒风险的问题。
Fra Baidu bibliotek
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想到医生的职责，我还是战胜自我， 不考虑“明哲保身”。我并不是蛮干， 而是经过深思熟虑，分析有利、不利因 素，考虑自身能力和条件，觉得有较大 把握去冒这个风险，最后还是成功了， 维护了病人的利益。这种例子很多，我 举几个说明一下（例1、2、3）。
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另外，我也感到现在写书的人 很多，写书可千万要慎重。
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THAT’S ALL ,THANK YOU!
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病人的各脏器功能之间正常情况下 是协调一致的，我们在处理时就要注意 不破坏它们之间的平衡和均势。例如某 病人需要较大量的输液治疗，我们就应 该考虑病人的心、肺功能而后制定方案， 不要造成病人心肺负担过重或承受不了。 又如病人需快速输注甘露醇以降低颅内 压，输注的速度和量就应该在病人心功 能允许的范围内。（例11、12）
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★①要正确对待病人，把病人的利益放在最优 先的位置，即第一位； ★②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要 有所储备以备不时之需，不能只满足于解决经 常遇到的问题； ★③要学点哲学，用唯物辩证的观点来进行思 三者缺一不可，而第一条是根本，没有第 一条可能难于进行正确的思维，即令分析对了， 结论正确，在处境困难的时候可能也不敢担当 风险。
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——
一、
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通常人们只对可以信赖的人委以重 托或重任，而病人委托给医生的却是他 的生命安危和健康，也可以说还有他的 家庭幸福。这种信任是无与伦比的，是 不应该辜负的。不用唱什么高调，只要 认真考虑这一点，医生就会感受到自己 肩上担子的份量，能不“好自为之”？
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• 学习唯物辩证法，勤于思考，善于思考，
做对所从事的事业的“有心人”，就有 可能“机遇偏爱有准备的头脑”。 • 用唯物辩证的观点来进行临床思维，我 体会有几下几方面：
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1、要贯彻“预防是最好的治疗”的原 则 就是说要防范于未然，及早发现，及早诊
断，及早治疗。不要让我们希望避免的东西成 为矛盾的主要方面。中医有“治未病”，也是 这个道理。要做到这一点就需要了解病人的变 化。现在有先进的监测仪器，可以连续、动态 监测病人的变化趋势和瞬时变化，但我们不应 忘记“最好的监测设备也不能完全代替负责任 的有经验的医护人员对病人的密切观察”。
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有的同志总强调要出现“典型”的 临床表现才能下诊断，处理才有依据。 他们不愿意抓住苗头或分析原因、趋势 进行处理，往往等到他们认为可以确诊 了，但为时已晚，抢救起来非常困难。 我在外出参加会诊或抢救时常常在这方 面感到遗憾。（例9、10）
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例9 血容量不足？ 还是心肌炎？ 例10 羊水栓塞
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知识的价值在于运用，更在于经过思考结 合实际灵活地运用。基本的原则需要遵循，但 千万不能把书本知识奉为教条。“ 尽信书则不 如无书 ”。我们应该成为知识的主人 ，而不 应该成为只会引经据典的书本的奴隶。下面我 讲几个这方面的例子。通过这些例子我也想说 明麻醉医师应该重视对基础知识的掌握（如生 理、药理、病理生理等），这样才有可能灵活 应用。（例5、6、7、8）
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作为医师，总是希望选择、采用对具体病 人最有利的方法、药物，并充分调动病人本身 的积极因素或有利因素，扬长避短，趋利避害。 这就需要权衡利弊，作出决断。这种决断有时 对病人是决定性的，需要一定的勇气才能作出 决定。我前面讲过的那位肠梗阻的老干部是不 是尽快手术，这是一种权衡。对那位主动脉瓣 和二尖瓣关闭不全的病人，能否手术固然是一 种权衡，但更重要的是从病人病理生理改变的 诸多不利因素中看到有利之处并充分加以利用。 下面我再举两个权衡利弊、当机立断的例子。 （例19、20）
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我们应该清醒地看到自己的不足， 总是设法去弥补自己的不足，加以改进。 有人说人与猴子的区别是人知道自己不 知道什么，而猴子不知道自己不知道什 么。有些有用的知识一时用不上也没关 系，把它储备在哪里，说不定什么时候 就用上了（例4）。
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例4 氯胺酮并发症
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我常常想，作为临床医师如果他的 临床思维是混乱的、错误的、主观的， 其后果是十分可怕的。因为这种思维的 结果将作用于病人。所以我觉得临床医 师的临床思维往往决定病人的命运甚至 生死，一念之差可以谬以千里。
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如何才能进行正确的临床思维，并 没有什么特殊的诀窍，也没有什么捷径。 我个人几十年来的体会不外乎三点。如 何才能进行正确的临床思维，并没有什 么特殊的诀窍，也没有什么捷径。我个 人几十年来的体会不外乎三点。
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例5 严重支气管痉挛
例6 肥厚性梗阻型心肌病
例7 前列腺手术合并主动脉瓣和 二尖瓣 关闭不全 例8 洋地黄类药与钙剂
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三、
唯物辩证的观点既是世界观，也是方法论。 前面说过，临床思维要以对病人负责和知识、 经验作为基础。但有了一定的知识不等于有了 一定的能力。如果对于知识不认真实践，不在 实践中再认识，不善于运用，就谈不上“知识 就是力量”，这种知识就没有力量或等于没有。 我体会没有唯物辩证的观点是很难正确运用知 识的，也很难有切合实际的临床思维。
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例1 肠梗阻，心绞痛，严重水、电解质 酸碱失衡 例2 妊高症，心衰难以控制 例3 巨型前列腺肿大，心肺功能不全
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二、
从医德来看，有很多要求，但我认为最根本、最重要 的是千方百计提高医疗质量，尽心尽力为病人解除疾苦。 这就需要“善自攀登”，有为病人解除疾病痛苦的实力和 能力。也只有这样我们才能进行正确的临床思维。因为思 维是以知识和经验为基础的，应该是科学的，不是胡思乱 想、闭门造车。“善自攀登”是说要有正确的方法。学问 浩如烟海，而人的精力有限，不可能普遍涉猎，这就需要 有选择、有目的，为“学以致用”而学。对那些“致用” 所需的东西要用心去记、去理解、去融会贯通，要下功夫。 所谓“书山有路勤为径，学海无涯苦作舟”。天才也离不 开99%的勤奋。“学如逆水行舟，不进则退”。老本是吃 不了几天的。知识更新很快，不学就要掉队。
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例15 药物性包块
例16 紧张使心动过缓 例17 颈丛阻滞病人心动过缓 例18 酮症酸中毒昏迷
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5、权衡利弊、扬长避短、区别对待
事物总是一分为二的，每种治疗方法、 麻醉方法、药物等等都是有其有利的一 面，也有其不利或不良的一方面；各种 方法、药物之间进行比较利弊各不相同。 就一个病人本身来讲，有其对治疗、救 治有利的因素，也有不利或危险的因素。
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例19 肠梗阻与慢性心衰病人急性肺水肿 例20 巨大嗜铬细胞瘤病人的高血压危象
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最后，我想强调一下，病人情况不 同，在处理上一定要区别对待。用药要 个体化，对危重病人最好用“滴定”法 给药，一定要弄清普遍性与特殊性的关 系。书上介绍的剂量适合大多数病人， 因其只是统计出来的均数，并不适合于 每个病人。无论采取措施也好，用药也 好都不能过与不及。
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2、要有整体观点 应该考虑全局，不
要“只见树木、不见森林”，或者“攻 其一点，不及其余”，产生片面性。
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病人是一个整体。 但有的医生往往 是“见病不见人”，只注意自己单个专 科的情况，对其他很少关心。所以才出 现一些等到麻醉医生看病人才发现高血 压、冠心病、糖尿病或者有某种药物过 敏史等等情况。
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譬如，作硬膜外麻醉后血压下降，使用麻黄 碱来控制血压无疑是正确的，但问题是如何用。 某医院一位医师一下子推注20mg，结果造成 高血压脑病昏迷、急性肺水肿。他说我看到书 上写可用15~25mg，不错确实如此。但也有的 书上写5~10mg，国外有的手册也是5~10mg， 我们也是这样用。这些他可能不知道，如果他 有“滴定”的概念，有个体化用药的概念，可 能不至于出这个问题。