患者的谵妄PPT讲稿
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1.意识紊乱 2.认知功能变化 3.其他症状：错觉、幻觉（幻视多见）、内 容多具有恐怖性。
临床表现-----谵妄分型
•活动过多型（兴奋型）约占30% 兴奋
不安喊叫 情绪不稳 拔管
•活动过少型（抑郁型）约占24% 退缩 感
情贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交 流 66%~84%未被重视（老年患者多见）
（一）、谵妄的非药物干预与护理
5. 减轻疼痛，运用暗示疗法、音乐疗法 、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法
对于接受机械通气的成年ICU患者，建 议镇静治疗前优先进行镇痛
谵妄的非药物治疗
• 2012年5月，就ICU患者如何实施早期活动问题，
美国重症护理协会发表了一份草案：《ABCDE集束 化措施（ABCDE bundle）》，规范了ICU早期活动 的具体实施。
符合标准 不符合标准
CAM-ICU阳性 （谵妄存在） CAM-ICU阴性（无谵妄）
三、危重症患者谵妄的预防与护理
• 首先采取措施去除诱因 治疗疾病 改善睡眠 停用致
谵药 去除医源性因素
• 其次应帮助患者早期活动、避免约束、增进睡眠 • 非药物治疗 识别危险因素 改善环境 加强沟通
加强护理
• 纠正诱因、治疗谵妄原因无效并采取非药物干预无效才
ຫໍສະໝຸດ Baidu
跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：“现在
用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）
*如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指”
如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。
CAM-ICU总体评估 特征 1 加 2 和 特征 3 或 4 阳性 = CAM-ICU 阳性
GCS或既往谵妄评估得分的波动
特征2：注意力障碍
数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册）
错误数 >2
指导语: 跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一
下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。
6859838847 当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。
ICU谵妄发生的原因
1.个体因素 疾病情况 性别
2. 环境因素
年无龄家属陪护
性环格境封闭陌生
光线无变化
3. 心理因素 生命的威胁
对医疗过程的惧怕
全新而可怕的环境
自我控制能力的丧 失
对未来命运的忧虑
隐匿性 疼痛
自身严重 疾病的影
响
环境因素
ICU谵妄发生的原因 疾病情况假如我是他
（二）临 床 表 现
特征3：意识水平改变 如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性
RASS 不为“0”
特征4:思维混乱
是非题 （需更换另一套问题请参照培训手册）
1.石头是否能浮在水面上？
2. 海里是否有鱼？
3. 1斤是否比2斤重？
4. 您是否能用榔头钉钉子？
错误总数 >1
当患者回答错误时记录错误的个数
执行指令
2.改善认知功能 并发内设置钟表，日历，有条件 可提供电视机或收音机。鼓励患 者用言语、书写等方式与医护人 员及家属沟通。
（一）、谵妄的非药物干预与护理
3.早期活动 包括被动翻身，鼓励有活动能力的患者坐起 活动，坐到床边或者离开床坐到轮椅上，降 低谵妄的发生率。
（一）、谵妄的非药物干预与护理
4.营造舒适的治疗环境 温度适宜，降低噪音增加日光照射，降低夜间灯 光使用，尽量集中执行护理操作，避免剥夺睡眠 见，建立睡眠周期，减少约束。
临床常把ICU患者发生的谵妄称为 ICU谵妄（ICU delirium ）
谵妄发生的特点： 起病急，病情发展迅速，病情反复波动。
ICU 谵妄的危害
死亡率增加 住院时间延长 认知功能发生有关
谵妄的发病机制
不清楚 ,目前几种学说： （１）神经递质学说 ：胆碱能N（-），多巴胺 N能（+）亢进 （２）炎症反应学说 （３）细胞代谢学说 （４）麻醉药物的影响
•混合型 约占46% 上述两型表现交替出
现（危重症患者最常见的谵妄类型）
5
（三）谵妄的判断
• 推荐对ICU成年患者常规监测谵妄。 • ICU意识模糊评估法(CAM—ICU)和重症监
护谵妄筛查量表(ICDSC)，是ICU成年患者 谵妄监测最有效和可靠的工具。
• 临床上对ICU成年患者常规监测谵妄是可行
患者的谵妄课件
谵妄
是一组以急性的、广泛
性认识障碍。尤以意识
障碍为主要特征的综合
征，是一种高级神经功
能活动失调。
3
2
1
意识和注意障碍
认知功能改变
感知障碍
4
急性起病 病情反复波动
谵妄流行病学特征 外科ICU谵妄的患病率20-80% 老年和机械通气患者发生率最高
发生谵妄的患者再次插管率无谵妄病人的3倍
0或1 分 0或1 分 0或1 分 0或1 分 0或1 分 0或1 分 3.总分0≥或41分存在谵妄 分
ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）
特征1：意识状态急性改变或波动
阳性标准
如阳性在这里打√
患者的意识状态是否与其基线状况不同？ 或
任何问题答案为
在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、“是”
1.意识变化水平 C 对中轻度和中度刺激有反应
1分
（如为A或B, 此时暂停评价）
D 正常清醒
0分
E 对正常刺激产生夸大反应
1分
2. 注意力不集中 3. 定向力 4. 幻觉-幻想性精神症状态 5. 精神运动性激越或者阻滞 6. 不恰当的语言和情绪 7. 睡眠-觉醒周期失调 1.8.8症个状项波目动 2.每项存在与否评1分或0分
的。
谵妄的判断
意识水平 是否存在谵妄
Ramsay镇静评分（RS）
Riker镇静-躁动评分（SAS） Richmond躁动-镇静评分 （RASS）
ICU意识模糊 评估法（CAM-
ICU）
重症监护谵妄 筛查量表 （ICDSC）
重症监护谵妄筛查评判标准
评分项目
评分内容
评分结果
A 无反应
0分
B 对于加强的或重复的刺激有反应 0分
时，才考虑使用药物控制谵妄。
三、危重症患者谵妄的预防与护理
• 1.加强监测 • 2.改善认知功能
3.早期活动 4.营造舒适的治疗环境 5. 减轻疼痛，合运用暗示疗法、音乐疗法， 交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法
（一）、谵妄的非药物干预与护理
1.加强监测 加强监测并纠正各种诱发谵妄的 因素，严密观察镇静药物的使用 情况及药物副作用的发生情况。
临床表现-----谵妄分型
•活动过多型（兴奋型）约占30% 兴奋
不安喊叫 情绪不稳 拔管
•活动过少型（抑郁型）约占24% 退缩 感
情贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交 流 66%~84%未被重视（老年患者多见）
（一）、谵妄的非药物干预与护理
5. 减轻疼痛，运用暗示疗法、音乐疗法 、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法
对于接受机械通气的成年ICU患者，建 议镇静治疗前优先进行镇痛
谵妄的非药物治疗
• 2012年5月，就ICU患者如何实施早期活动问题，
美国重症护理协会发表了一份草案：《ABCDE集束 化措施（ABCDE bundle）》，规范了ICU早期活动 的具体实施。
符合标准 不符合标准
CAM-ICU阳性 （谵妄存在） CAM-ICU阴性（无谵妄）
三、危重症患者谵妄的预防与护理
• 首先采取措施去除诱因 治疗疾病 改善睡眠 停用致
谵药 去除医源性因素
• 其次应帮助患者早期活动、避免约束、增进睡眠 • 非药物治疗 识别危险因素 改善环境 加强沟通
加强护理
• 纠正诱因、治疗谵妄原因无效并采取非药物干预无效才
ຫໍສະໝຸດ Baidu
跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：“现在
用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）
*如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指”
如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。
CAM-ICU总体评估 特征 1 加 2 和 特征 3 或 4 阳性 = CAM-ICU 阳性
GCS或既往谵妄评估得分的波动
特征2：注意力障碍
数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册）
错误数 >2
指导语: 跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一
下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。
6859838847 当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。
ICU谵妄发生的原因
1.个体因素 疾病情况 性别
2. 环境因素
年无龄家属陪护
性环格境封闭陌生
光线无变化
3. 心理因素 生命的威胁
对医疗过程的惧怕
全新而可怕的环境
自我控制能力的丧 失
对未来命运的忧虑
隐匿性 疼痛
自身严重 疾病的影
响
环境因素
ICU谵妄发生的原因 疾病情况假如我是他
（二）临 床 表 现
特征3：意识水平改变 如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性
RASS 不为“0”
特征4:思维混乱
是非题 （需更换另一套问题请参照培训手册）
1.石头是否能浮在水面上？
2. 海里是否有鱼？
3. 1斤是否比2斤重？
4. 您是否能用榔头钉钉子？
错误总数 >1
当患者回答错误时记录错误的个数
执行指令
2.改善认知功能 并发内设置钟表，日历，有条件 可提供电视机或收音机。鼓励患 者用言语、书写等方式与医护人 员及家属沟通。
（一）、谵妄的非药物干预与护理
3.早期活动 包括被动翻身，鼓励有活动能力的患者坐起 活动，坐到床边或者离开床坐到轮椅上，降 低谵妄的发生率。
（一）、谵妄的非药物干预与护理
4.营造舒适的治疗环境 温度适宜，降低噪音增加日光照射，降低夜间灯 光使用，尽量集中执行护理操作，避免剥夺睡眠 见，建立睡眠周期，减少约束。
临床常把ICU患者发生的谵妄称为 ICU谵妄（ICU delirium ）
谵妄发生的特点： 起病急，病情发展迅速，病情反复波动。
ICU 谵妄的危害
死亡率增加 住院时间延长 认知功能发生有关
谵妄的发病机制
不清楚 ,目前几种学说： （１）神经递质学说 ：胆碱能N（-），多巴胺 N能（+）亢进 （２）炎症反应学说 （３）细胞代谢学说 （４）麻醉药物的影响
•混合型 约占46% 上述两型表现交替出
现（危重症患者最常见的谵妄类型）
5
（三）谵妄的判断
• 推荐对ICU成年患者常规监测谵妄。 • ICU意识模糊评估法(CAM—ICU)和重症监
护谵妄筛查量表(ICDSC)，是ICU成年患者 谵妄监测最有效和可靠的工具。
• 临床上对ICU成年患者常规监测谵妄是可行
患者的谵妄课件
谵妄
是一组以急性的、广泛
性认识障碍。尤以意识
障碍为主要特征的综合
征，是一种高级神经功
能活动失调。
3
2
1
意识和注意障碍
认知功能改变
感知障碍
4
急性起病 病情反复波动
谵妄流行病学特征 外科ICU谵妄的患病率20-80% 老年和机械通气患者发生率最高
发生谵妄的患者再次插管率无谵妄病人的3倍
0或1 分 0或1 分 0或1 分 0或1 分 0或1 分 0或1 分 3.总分0≥或41分存在谵妄 分
ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）
特征1：意识状态急性改变或波动
阳性标准
如阳性在这里打√
患者的意识状态是否与其基线状况不同？ 或
任何问题答案为
在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、“是”
1.意识变化水平 C 对中轻度和中度刺激有反应
1分
（如为A或B, 此时暂停评价）
D 正常清醒
0分
E 对正常刺激产生夸大反应
1分
2. 注意力不集中 3. 定向力 4. 幻觉-幻想性精神症状态 5. 精神运动性激越或者阻滞 6. 不恰当的语言和情绪 7. 睡眠-觉醒周期失调 1.8.8症个状项波目动 2.每项存在与否评1分或0分
的。
谵妄的判断
意识水平 是否存在谵妄
Ramsay镇静评分（RS）
Riker镇静-躁动评分（SAS） Richmond躁动-镇静评分 （RASS）
ICU意识模糊 评估法（CAM-
ICU）
重症监护谵妄 筛查量表 （ICDSC）
重症监护谵妄筛查评判标准
评分项目
评分内容
评分结果
A 无反应
0分
B 对于加强的或重复的刺激有反应 0分
时，才考虑使用药物控制谵妄。
三、危重症患者谵妄的预防与护理
• 1.加强监测 • 2.改善认知功能
3.早期活动 4.营造舒适的治疗环境 5. 减轻疼痛，合运用暗示疗法、音乐疗法， 交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法
（一）、谵妄的非药物干预与护理
1.加强监测 加强监测并纠正各种诱发谵妄的 因素，严密观察镇静药物的使用 情况及药物副作用的发生情况。