机械通气的临床应用(1)

机械通气的应用和注意事项
一 适应证
各种原因(中枢神经系统、呼吸中枢、神经 肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠 药中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭 急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。
二 调节各项参数
VT l0～15mL／kg
压力 <2.942kPa(30cmH2O) R 12～16次/min
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气道管理与呼吸康复包括：
① 清除呼吸道分泌物及湿化。气管内滴入水份 约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在 每次吸痰前后给与。
② 翻身、拍背排痰，帮助肢体活动，预防静脉 血栓形成及关节僵硬，特别是COPD短期不能 撤机患者。
③ 撒机后或使用BiPAP通气的患者，鼓励咳嗽， 排痰。
④ 处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数
❖停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械
（1）Ｒ>30/min或较原基数增加10/min （2） VE增加>5L/min （3） VT<250~300ml （4） PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降 （5） pH<7.35 （6） PaO2<60mmHg(8kPa) （7） SaO2<85% （8） HR>110/min或较原基数增加20/min （9） 心律：室性早搏>6次/min或连续3个或3个以上
注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得 其反使撤机失败。
六 经鼻(面)罩双水平气道正压通气 (BiPAP)
BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公 司推出。其优点为：
① 无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩 即可；
② 提供气道双水平正压通气，吸气压力支持 (PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功， 降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；
① 管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高 压报警。气管插管位置过深或过浅或前 端顶着管壁等。
② 有无痰堵塞或支气管痉挛。 ③ 咳嗽，痛疼或体位不适等。 ④ 出现代谢性酸中毒。 ⑤ 纠正上述原因后仍不同步，需考虑分钟
通气量或潮气量不足。
纠正不协调可用下述方法：
1. 应用手压简易呼吸囊过渡，提高每分钟通气量， 使二氧化碳多量排出造成呼吸性碱中毒而使呼吸 抑止，再接呼吸机并调整参数。此法安全，可反 复使用。
呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时， 由吸气转呼气。
包括容量控制通气（VC），辅助/控制 (A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)，分钟指令通 气（MMV）。
定压型（Pressure-limited）
呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预 设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为 呼气相．
包括压力控制（PC或A/C），压力支持 (PS)，双水平气道正压(BiPAP)，MMV。
三 压力支持通气
（Pressure support ventilation）
PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触 发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、 时间、流速和容量以及终止均由患者控制。
注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损 或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但 平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。
CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用 于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.
五 同步间歇指令通气 (SIMV)
在同一分钟内既有机械通气又有自 主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且 机械通气是由患者触发启动，因而是同 步的。主要用于撤机。
一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次 数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼 吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受， 其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可 撤机。可与PSV并用于撤机过程。
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（1）自主呼吸时VT4～5ml/kg。 （2）R<25/min （3）自主呼吸时VE5～10L/min （4）VC10～15ml/kg （5）MVV是VE的2倍 （6）MIP（最大吸气负压）>20cmH2O
２．气体交换方面
（1）PＨ 7.35～7.45 （2）PaCO2 35～45mmHg(4.6~6kPa) （3）PaO2 60～100mmHg(8~13.3kPa) （4）FiO2<0.5 （5）PEEP<0.5
早搏；心室传导障碍改变；ST段变化。 （10）BP：舒张压>13.3kPa(100mmHg)或原基数升高
或下降>2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降。
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⑤ 日常呼吸机接头、管道、湿化器以及其终末期 消毒、清洁处理等。
⑥ 气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见
⑦ 进行卫生教育、心理治疗，取得患者的理解与 合作。加强营养注意蛋白、脂肪及糖类的搭 配，避免二氧化碳产生过多，尽可能提高体 能，改善心肺功能。
五 自主呼吸与呼吸机同步
当自主呼吸与呼吸机不同步时，应首先检 查以下原因：
PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满 意PEEP为止。一般0.981～ 1.471kPa (10～15 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于 1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤 机会增多。
有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸 衰竭，取得较好的疗效。
此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP， PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。
机械通气临床应用
机械通气常用的模式
一 控制通气 (Control ventilation)
通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比 按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消 失或微弱者。
二 辅助通气(AV)
患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者 呼吸频率同步。
使用呼吸机判断治疗有效的依据：
(1) 昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静 (2) 患者呼吸与机械通气同步。 (3) 双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。 (4) 血气分析结果逐步好转。 (5) 血压基本正常。
三 加强集中治疗环境（ICU）
机械通气是一门集体工作，需要一组人员， 包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗 环境（ICU）。
七 高频通气（HFV）、超高频通气(UHFV)
HFV是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下 的通气模式。频率为正常呼吸频率的4倍以上，潮 气量接近或低于解剖死腔。
① 高频正压通气(HFPPV)，通气频率60~120次/分 1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。
② 高频喷射通气(HFJV)，通气频率120~300次/分 （2~5HZ），VT2~5ml/kg，气源压力103.4~344.7 kPa。
四 呼气末正压通气(PEEP) 持续气道正压通气(CPAP)
PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡 内压保持在大气压以上。
与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气 与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷， 增加功能残气，改善肺顺应性。
➢ PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2， 减少分流，改善V／Q。 PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。
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医生、护士、技术人员应经过专门培训， 也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大部 分工作是护理工作。护理人员的技术水平，护 理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。
四 气道管理与呼吸康复
机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完 全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间 联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。 因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩 短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹 如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模 式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制 通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及 气压伤等副作用，难以脱机。
③ 高频震荡（HFO)震荡频率300~3000/分 （5~50HZ）．
八 手压简易呼吸囊
有学者指出机械通气是技术加艺术，称此 囊为最佳呼吸器，是由人操作和控制。强调只 有掌握使用呼吸囊，才能掌握机械通气。潮气 量、频率、吸／呼比及同步性均随操作者一挤 一松之际产生。是反映操作者技术与艺术之水 平。
七 呼吸机的撤除
急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、机械 通气时间不长者撤机不难。但COPD肺心病呼吸 衰竭机械通气时间较长者撤机常较困难。应掌 握好A／C、PSV、MMV、SlMV等的运用时机，使 患者呼吸肌有休息，有锻练，使其尽快由机械 通气过渡到自主呼吸。
❖ 撤机时呼吸生理参数：
1 呼吸机制方面
2.药物抑止呼吸 (1) 安定(Valium)10～20mg，静注。 (2) 吗啡：(Morphine)5～10mg，静注。 (3) 肌松剂Norcuron 0.l mg／kg，静注
六 并发症及处理
1．与气管插管、气管切开有关的并发症 2．低血压 3．气压伤 4．呼吸道感染 5．氧中毒、呼吸机肺 6．上消化道出血 7．营养及代谢异常 8．深部静脉血栓形成
机械通气的临床应用
中南大学湘雅医院呼吸内科
The Internal Medicine of XiangYa Hospital,CSU
概述
❖机械通气的目的： Fra Baidu bibliotek 提高氧合作用； ② 改善通气； ③ 减少呼吸作功； ④ 减少心肌作功； ⑤ 使通气方式正常化。
❖呼吸机切换模式 定容型（Volume-limited）
③ 仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；
④ 同步性能好； ⑤ 可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、
COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用 于急慢性呼衰等方面评价不一。
有4种工作模式：
① 持续性正压通气(CPAP)； ② 自主呼吸通气(S)； ③ 自主呼吸及定时模式(S／T)； ④ 定时模式(T)。
BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及 医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练 者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力 支持，反之子急性加重者则较快习惯BiPAP
I／E 1／1.5～2
PEEP 0.49～0.98kPa (5～10cmH20) 维持每分钟通气量6～10L。一般机械通气后
胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障 碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而 快的呼吸方式。Fi02除心肺骤停者可短期(4～6h)给 100％吸氧浓度外，FiO2以低于0.5为安全。以后， 各项参数根据pH、PaCO2和PaO2调节。