肝门部胆管癌.ppt

按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette Bismuth 分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上， 分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将 Bismuth 分型的基础上 源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ 源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为Ⅴ型；源自右肝管 的定为Ⅴa型 源自左肝管的定Ⅴb型 的定为Ⅴa型，源自左肝管的定Ⅴb型。 Ⅴa Ⅴb
401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图 401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图
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高分化腺癌占12.7% 高分化腺癌占12.7% 中分化腺癌占27.1% 中分化腺癌占27.1% 低分化腺癌占30.8% 低分化腺癌占30.8% 其它分型共占29.4% 其它分型共占29.4%
高分化腺癌 低分化腺癌
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401例肝门部胆管癌临床资料 401例肝门部胆管癌临床资料
临床表现 患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染， 患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有 不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、 不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力 和体重下降等。 和体重下降等。 Ⅴ型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和 肝占位。 肝占位。 梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3 720天 平均45.7 梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7 术前总胆红素7.0 1028umol/L，平均260.1umol/L 7.0260.1umol/L。 天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L。
其他
低分化
高分化
中分化
肝门胆管癌组织病理学特征
P(德国1988-1998) 德国1988 Neuhaus P(德国1988-1998)
• 高分化腺癌 高分化腺癌12.6% (12/95） ） • 中分化腺癌 中分化腺癌57.9% (55/95) • 低分化腺癌 低分化腺癌29.5% (28/95) • 淋巴结转移率 淋巴结转移率54% （51/95） ）
胆汁外溢传播？ 胆汁外溢传播？
根治性切除术——肝外型 肝外型 根治性切除术
• 以肝外胆管癌为主 • 多伴有广泛肝十指 肠韧带、胰头后方、 肠韧带、胰头后方、 腹主动脉旁淋巴结 的转移 • 需联合主要血管的 切除（肝动脉， 切除（肝动脉，门 静脉） 静脉）
肝外型胆管癌应注意(横向) 肝外型胆管癌应注意(横向)残癌
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肝门部胆管癌的生存分析－ 肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
肝门部胆管癌的生存分析－ 肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
目前共识
• • • • • 提高远期生存率的关键是R0 提高远期生存率的关键是 联合肝叶、尾叶、 联合肝叶、尾叶、门V、肝A切除有益 、 切除有益 影响预后因素：病理类型、 影响预后因素：病理类型、临床分期 胆管癌肝内型比肝外型的预后好 不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似
401例肝门部胆管癌患者基本情况 401例肝门部胆管癌患者基本情况
例 （1993~2004） ） 男 女 年 龄（岁） 手 术 根治性切除 姑息性切除 肝脏移植 单纯引流 未 手 术 有效随访 数 401 253 148 53.1（18-78） （ ） 366 102 96 8 161 35 270
100% 80% 60% 外引流 40% 20% 0% Ⅰ Ⅱ Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅴa Ⅴb 内引流 姑息切除 根治切除
401例肝门部胆管癌手术方式比例图 401例肝门部胆管癌手术方式比例图
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根治切除102， 根治切除102，占25.4% 102 姑息切除96 96， 姑息切除96，占23.9% 肝脏移植8 肝脏移植8，占1.9% 单纯引流161 161， 单纯引流161，占40.1% 非手术组35 35， 非手术组35，占8.7%
中分化腺癌 其它
肝门胆管癌组织病理学特征
解放军总医院（ 解放军总医院（1986-1999） ）
1 高分化腺癌 高分化腺癌43.9% (51/116) 2 中分化腺癌 中分化腺癌14.6% (17/116) 3 低分化腺癌 低分化腺癌33.6% (39/116) 4 粘液腺癌及其他 粘液腺癌及其他7.7% (9/116)
右三叶切除及肝移植+ 右三叶切除及肝移植+部分胰十 二指肠切除根治性最佳
• 根治性切除率 根治性切除率61%(58/95)1988~1999年 年 • 肝门切除 例;肝切除 例;LTPP-15例 肝门切除14例 肝切除 肝切除66例 例 • 总5年生存率 年生存率R0;R1;R2分别为 分别为 年生存率 37%,9%,0% • 根治性切除率：肝门 根治性切除率：肝门29%；左半肝 ；左半肝59%； ； 右半肝55%；右三叶 右半肝 ；右三叶65%；LTPP最高为 ； 最高为 93% • (5年生存率 年生存率=0%;28%;50%;57%;38%) 年生存率
• Bismuth I,II型术后局部癌 型术后局部癌 复发率高达76%且无一生 复发率高达 且无一生 存达5年者 存达 年者 • 骨骼化切除的根治切除率 明显低于联合肝切除术 • 肝移植 部分胰十二指肠 肝移植+部分胰十二指肠 切除术(93%) 切除术 • 术前术中联合放化疗有效
• • • (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of North Am 2002;11;909) (Am J Clin Oncol 2005;28:21-23)
肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型 肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型 Bismuth
a
b
I型
II 型
IIIa型 IIIb型 IIIa型 IIIb型
IV型 IV型
肝门部胆管癌的改良临床分型
a
b
I型 型 a b
II型 型
Ⅴ型
III型 型
IV型 型
病例1．左肝囊腺癌（术前） 病例 ．左肝囊腺癌（术前）
肝门部胆管癌患者病理资料
病理类型 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 腺癌 管状腺癌或乳头状腺癌 粘液腺癌 胆管细胞癌 未分化小细胞癌 鳞状细胞癌 神经内分泌癌 总计 例数 36 81 92 17 32 9 29 1 1 1 299 比例（％） 比例（％） 12.1 27.1 30.8 5.7 10.7 3.0 9.7 0.3 0.3 0.3 100.0
肝门部胆管癌肝切除术的类型
例数 联合肝切除 联合尾状叶切除 联合门静脉切除 联合肝动脉切除 联合胰十二指肠切除 肝切除术的类型 左半肝切除（含左外叶切除） 左半肝切除（含左外叶切除） 右半肝切除 扩大右半肝切除 右前叶切除 左内叶切除 单独尾叶切除 50 14 2 2 4 2 74 6 13 17 1
16 11 4 14 2 0 47
21 12 1 8 3 1 46
5 14 5 61 8 4 97
4 2 0 0 0 0 6
16 3 0 3 3 1 26
0 0 0 9 12 0 21
102 96 20 141 35 8 401*
*切除和移植患者有1例重叠
肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比
联合门静脉切除可提高根治切除率
• 肝切除联合门静脉切除 年生存率为65% 的5年生存率为 年生存率为 • 而未联合门静脉切除的 5年生存率为 年生存率为28% 年生存率为
• Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808) • Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162) • Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697)
病 例 ． 左 肝 管 息 肉 样 腺 癌 （标 本 ） 2
401例肝门部胆管癌的临床分型 401例肝门部胆管癌的临床分型
分 Ⅰ Ⅱ Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅴa Ⅴb 无法分型 型 例 数 49 109 47 46 97 6 26 21 百分比％ 百分比％ 12.8 28.7 12.4 12.1 25.5 1.6 6.7 5.2
401例肝门部胆管癌病例历年分布图 401例肝门部胆管癌病例历年分布图
1993年 1993年1月-2004年12月 2004年12月
60 50 病例数 40 30 20 10 0
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03 20
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
年 根治切除 姑息切除 非切除组
根治切除 肝脏移植 非手术
姑息切除 单纯引流
联合肝切除术在根治手术中的作用
本组198例手术切除病例 例手术切除病例 本组 联合肝切除74例 其中54例获得根治性 联合肝切除 例（37.4%)其中 例获得根治性 其中 切除，占切肝者的73.0％ 切除，占切肝者的 ％
未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切 例 其中 例获得根治性切 未行肝切除术者 占未切肝者的36.3％ 除，占未切肝者的 ％
病例1．左肝囊腺癌（术中） 病例 ．左肝囊腺癌（术中）
病例1．左肝囊腺癌（标本） 病例 ．左肝囊腺癌（标本）
病例2．左肝管息肉样腺癌（术前） 病例 ．左肝管息肉样腺癌（术前）
病例2．左肝管息肉样腺癌（术中） 病例 ．左肝管息肉样腺癌（术中）
病例2．左肝管息肉样腺癌（术中） 病例 ．左肝管息肉样腺癌（术中）
年生存率计算采用93－ 年数据 其余采用93－ 年数据 年数据， 注：5年生存率计算采用 －99年数据，其余采用 －02年数据 年生存率计算采用
肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较
肝门部胆管癌的生存分析－ 肝门部胆管癌的生存分析－病理因素
Kaplan-Meier survival estimates, by group 1.00
• 放疗 化疗、射频治疗可降低术后复发 放疗+化疗、 化疗
要注意根治性切除的手术原则
• 避免触摸与挤压技术 （no-touch technique） ） • 肿瘤连系组织的一并 清除------“胆管系膜” 清除 胆管系膜” 胆管系膜 即肝十二指肠韧带 （“holy plane”） ） • 纵向、横向及三维空 纵向、 间内（ 间内（>1~5cm）无 ） 癌细胞残留的切缘
首发症状和检验结果
项 目 例 278 23 33 20 47 3-720（45.7）天 （ ） 7-1028（260.1） （ ） 数
无痛性黄疸 腹痛伴黄疸 寒战、 寒战、发热 腹痛、 腹痛、腹胀 无 症 状 黄染 时间 总胆 红素
401例肝门部胆管癌患者临床分型 401例肝门部胆管癌患者临床分型
401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式 401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式
手术方式 根治切除 姑息切除 内引流术 外引流术 未手术 肝移植 合计 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ a型 Ⅲb型 Ⅲb型 Ⅳ型 Ⅴ a型 Ⅴb型 未分型 合计
17 17 2 11 2 0 49
23 37 8 35 5 2 110
高分化 低分化
中分化
肝门部胆管癌的生存分析－ 肝门部胆管癌的生存分析－手术因素
病例数（ 病例数（MO） ） 切除组 R0 切除 R1R2 切除 单纯引流组 未手术组 198（22） （ ） 102（27） （ ） 96（14） （ ） 161（8） （ ） 35（7） （ ） 1年 (%) 年 69.1% 80.3% 53.2% 26.7% 9.8% 3年(%) 年 32.7% 41.9% 19.6% 3.3% 0 5年(%) 年 28.0% 33.3% 14.7% 0 0
肝门部胆管癌 外科治疗进展与问题
周宁新 解放军总医院 全军肝胆外科研究所
近期文献
• 胆管癌占人类癌症2% 胆管癌占人类癌症2% • 美国报告：7500例/年 美国报告：7500例 • 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上 56%~67%） （56%~67%） • 术前1/3患者评估不可切除 术前1/3 1/3患者评估不可切除 • 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达 2/3术前评估可切除 术前评估可切除， 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 • 根治切除的5年生存率9%~33%，其手术死 根治切除的5年生存率9%~33% 9%~33%， 亡率为3%~18% 亡率为3%~18%
Group 1. 高分化腺癌 Group 2. 中分化腺癌
0.75
Group 3. 低分化腺癌 Group 1 vs 2 Group 1 vs 3 P<0.05 P<0.05
0.50
group 1
0.25
group 3
0.00 0 1 2 3 4
group 2
5 6 analysis time
7
8
9