肿瘤患者成分输血

成分输血
研究表明，血液中引起肿瘤患者免疫功能抑制的成分主要是白细胞及其降解产物，其中白细胞主要组织相容性复合物(major histocompability complex,MHC)Ⅱ类抗原及B 细胞表面抗原可能充当了主要角色。

因此，肿瘤患者需要输血时，应尽量避免输注全血。

许多学者认为，输注浓缩红细胞、冰冻红细胞，特别是去除白细胞的红细胞和血小板，可防止或减轻输血诱发的免疫抑制。

1．红细胞输注化疗患者50%需要输血，放疗患者的疗效与血红蛋白(Hb)含量呈正关，Hb＜110g/L的患者，5年存活率比不贫血的患者要低15%，差异具有统计学意义。

Grogan对进行放射治疗的605例宫颈癌患者进行回顾性分析，发现5年存活率患者平均每周H b的低限(AWNH)≥120g/L者为74%；110～119g/L者为52%；＜110g/L者为45%(p<0.0 01)。

这与贫血纠正后，血氧含量增加，导致乏氧细胞(包括肿瘤细胞)更有效的氧化，加速肿瘤细胞的变性坏死可能有关。

因此，使接受放疗的恶性肿瘤患者的Hb 尽可能提高到正常水平非常重要，有人认为对于放疗患者应维持Hb≥100g/L。

恶性肿瘤患者伴有贫血和相应的症状是输注红细胞的指征。

一个体重为70kg的患者输注2U的红细胞，可以提高Hb10g/L或血细胞比积(HCT )0.03。

常用的红细胞制品有添加剂红细胞(红细胞悬液)、洗涤红细胞、少白细胞的红细。

提倡用少白细胞的红细胞制品，特别是采用特殊的白细胞滤器，可减轻输血对肿瘤患者的免疫抑制作用，减少肿瘤复发。

2．血小板输注急性白血病患者诱导化疗期间常出现血小板减少。

人们早已证实循环血小板的数量与出血的发生直接相关，血小板计数越低，出血的频率和严重程度越高。

当血小板计数＞20×109/L时，严重威胁生命的出血频率不增加。

但当血小板计数＜10×109/L时，出血频率增加。

其他恶性肿瘤放疗或放疗期间也有类似现象。

为此，大部分癌症中心，对血小板计数＜（15～20）×109/L时的化疗和放疗患者，进行预防性血小板输注。

Gmur等提出了急性白血病患者预防性血小板输注的策略:血小板计数＜5×109/L，所有患者都需要预防性地输注血小板；血小板计数在（6～10）×109/L，患者有少量的新鲜出血时或是体温高于38℃时都应输注血小板；血小板计数在(11～20) 109 /L时，存在凝血机制障碍或进行骨髓活检或是进行腰穿前，应输血小板；较大的出血或小的外科操作(动脉穿刺、中心静脉导管插入) 应输血小板，使血小板计数升到20×109/L以上。

肿瘤化疗患者预防性血小板输注时，还应考虑个体化。

预防性血小板输注特别适用于那些接受诱导化疗的急性白血病伴有呕吐和粘膜炎的患者，因为后二者会增加严重的自发性出血的危险性；诱导化疗常常伴随发热和败血症，血小板生存期缩短，化疗前稳定的患者化疗时血小板计数迅速下降。

高白细胞(＞100×109/L)白血病的患者有脑膜或肺白血病细胞浸润而有致死性出血的可能。

这种患者应维持较高的血小板计数，应维持在(40～50)×109 /L。

应当注意，自动血小板计数仪可能会将循环中白血病细胞的碎片当作血小板，造成患者的血小板计数假性增加，用外周血片和动态血小板计数可将这些情况区别开来。

急性早幼粒细胞白血病患者，在诱导化疗时需用肝素控制DIC，建议这类患者也应维持血小板计数在(40～50)×109/L。

化疗患者可能随时都要预备输血小板，例如:当血小板计数为20×109/L时，如果预料还会继续下降，则要及时输注血小板；相反诱导化疗期后骨髓
增生低下，血小板计数虽低至10×109/L，但临床处于稳定期，应密切观察，预期血小板计数可能会上升，就不急于输注血小板。

对于血小板和凝血因子均缺乏的患者，在纠正凝血功能紊乱时要考虑输注新鲜血浆和新鲜血小板。

实体瘤患者血小板输注指征同急性白血病，对血小板减少合并感染、凝血机制障碍或是肿瘤侵犯部位明显出血者，尽管此时血小板计数较高，仍要进行预防性输注血小板。

血小板计数50×109/L常作为可安全进行大手术的水平。

Bishop等回顾性地研究了急性白血病患者施行手术的问题，他们于术前给患者输注血小板，使血小板计数在术中＞50×109 /L。

95例患者共行手术167例次，17%的手术是较大手术如剖腹探查、颅脑手术，其它是较小的手术如气管切开造口术（7%）、动静脉瘘成形术(7%)、Hickman导管放置术（31%）和拨牙术(11%)。

本组病例凝血异常(PT延长、APTT延长)占19%，但术中出血＞500ml者仅占7%;而且，术后一个月内无一例因手术相关的出血引起的死亡。

还有资料表明，绝大多数急性白血病患者伴有血小板减少，在没有出血的情况下，应用适量的血小板支持治疗，能安全地进行外科手。

术中和术后早期血小板计数在50×109/L以上，允许进行较大的手术，出血相关的病死率大为降低。

血小板计数在40×109 /L左右时，进行食道内窥镜活检术，未见明显的术中、术后出血。

在这一水平的血小板计数行腰穿也是安全的。

在做支气管活检术时，应使血小板计数达50×109/L以上。

微小操作如骨髓穿刺术、挠动脉穿刺术，能直接压迫穿刺部位，即使血小板计数＜20×109/L，穿刺也是安全的。

如果准备预防性血小板输注，最好是在穿刺前输注血小板。

至于输注后血小板计数是否达到所要求的水平，这一点并不重要。

术前必须明确患者是否己发生同种免疫，若已发生则要应用HLA配合的血小板。

需要强调的是急性早幼粒细胞白血病患者在肿瘤溶解和DIC未纠正之前，不能放置Hickman导管。

建议用机器单采血小板和输注少白细胞的浓缩血小板。

成人每次剂量需手工采血小板10～12U，机器单采血小板每次输1个治疗剂量(袋)，约含血小板2.5 ×1011/L个。

儿童每10kg 体重输手工采血小板2U。

血小板滤器可有效地去除白细胞，使每个治疗剂量血小板中的白细胞＜1×106，从而减少肿瘤患者发生同种免疫的机会。

3组前瞻性的研究报道，过滤的浓缩血小板同种免疫发生率分别为15%、11.7%、11 %，而对照组分别为50%、31.4%和46%。

对强烈化、放疗后的患者或异基因造血干细胞移植后的患者可输注辐照浓缩血小板，以防TA-GVHC。

反复多次输血小板所导致的血小板输注无效，应进行血小板交叉配型或HLA分型，提高匹配程度，增加血小板输注效果。

3．粒细胞输注接受化疗的肿瘤患者，因中性粒细胞减少而采用预防性粒细胞输注的方法己经废弃。

治疗性粒细胞输注也呈日益减少的趋势，目前只适用于中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L、有严重的细菌感染且经强有力的抗生素治疗48h无效的患者。

要求每次输注的机器单采粒细胞剂量＞1.0×1010/L个粒细胞，而且要每天输注，连续4～5d，直到体温下降或证明无效为止。

输注前应进行ABO血型交叉配血，最好选用巨细胞病毒血清学阴性的献血者。

浓缩粒细胞制备后应以特定剂量的射线照射，尽快输注，不适宜保存。

其输注效果不是看白细胞数是否升高，而是看体温是否下降，感染是否好转。

4．血浆和血浆蛋白衍生物的应用原发性肝癌或转移性肝癌晚期患者，常合并肝功能衰竭，凝血因子缺乏，临床表现为出血，可静脉注射维生素K1、输注FFP，补充相应的凝血
因子。

通常FFP首次剂量为(10～15)ml/kg体重，维持剂量为(5～10)ml/kg。

出血伴低纤维蛋白原血症的患者如DIC患者可输注冷沉淀，常用剂量为每10kg体重输1～1.5U。

肿瘤患者，特别是严重肝病和DIC患者常有抗凝血酶Ⅲ(AT -Ⅲ)降低，应输注冻干AT-Ⅲ浓缩剂，初次剂量为50U/kg体重，静注，维持剂量为每小时(5～10)U/kg体重。

肿瘤患者术中广泛渗血，可使用纤维蛋白胶(纤维蛋白粘合剂)，以减少出血并缩短手术时间。

肿瘤患者接受化疗或放疗后，导致骨髓抑制，粒细胞减少，并发全身性病毒或/和细菌感染，单独用抗生素难以控制时，可用大剂量静脉注射的免疫球蛋白，剂量为每天0.4g/kg ，连续用5d为一疗程或根据病情调整。

晚期恶性肿瘤患者往往呈恶病质，有人试图输注全血、血浆及白蛋白来补充患者的营养。

其实全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。

因为输人的异体蛋白质必须分解成氨基酸之后，才能叁与机体组织蛋白质合成，而血浆白蛋白的半衰躬约为20d，所含氨基酸释放缓慢，必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量低，所以作为营养学上合成机体蛋白所需的氮源补给价值不大。

5．全血输注恶性肿瘤患者很少使用全血，即使需要输血的患者也应根据情况选用成分血输注。