超声对转移性浅表淋巴结的诊断价值

超声对转移性浅表淋巴结的诊断价值

淋巴结是人体重要的免疫器官，也是恶性肿瘤的转移途径之一，转移性淋巴结的早期诊断变得尤为重要。影像学在检查浅表淋巴结中起着重要作用，尤其是颈部中央区、胸锁乳突肌深面及体积较小不能被触诊到的淋巴结[1～31]。

目前，对浅表淋巴结检查的影像技术包括超声、CT、MRI、PET/CT等，超声因高分辨率，无创及价廉等优点在临床中已普遍使用，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》指出，甲状腺癌患者在术前必须进行超声检查，以明确是否存在淋巴结转移[2]。

1 转移性淋巴结的病变过程与发病部位

癌细胞随淋巴液从淋巴管进入区域淋巴结，咽喉部恶性肿瘤、食管癌及甲状腺癌常转移至颈部的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结；口腔恶性肿瘤常转移至Ⅰ、Ⅱ区淋巴结；鼻咽癌常转移至Ⅱ、Ⅴ区淋巴结；肺癌常转移至病灶同侧甚至对侧锁骨上及Ⅴ区淋巴结；乳腺外上象限的癌首先转移到同侧腋下淋巴结等。首先侵犯淋巴结皮质，逐渐侵犯髓质至整个淋巴结，受侵后的淋巴结体积增大、变硬，相邻枚可相互融合，。在癌细胞沿淋巴结系统转移后，经胸导管和右淋巴导管进入血液循环系统发生血液转移[3～5]。

2 二维超声对转移性淋巴结的诊断

转移性淋巴结形态多不规整；被膜欠连续；无法辨识皮髓质及淋巴门的正常结构，增厚的皮质回声极低、不均匀[4]，鼻咽癌的转移性淋巴结多呈低回声或囊实混合性回声，甲状腺乳头状癌、髓样癌与乳腺癌的转移性淋巴结内可见微小钙化点，微小钙化点对诊断转移性淋巴结的特异性为93%～95%[6]。除上诉特征外，淋巴结的纵横比对诊断也有重要意义，虽然因病种与病程不同以及治疗与否的关系，部分正常小淋巴结（尤其是颌下腺附近的淋巴结）也可呈近似球形，但大部分淋巴结仍可按L/T良性淋巴结，但Lssing得出转移性淋巴结RI淋巴瘤[9]。研究结果差异大的原因可能因淋巴结属浅表组织，操作时压力较大可使淋巴结血流减少甚至消失，而且转移性淋巴结内血管走形紊乱，管径粗细不均，血流取样点不同测量结果亦不同，导致检查结果的对比性低，加之仪器灵敏度及样本数量不同等因素影响，统一标准仍有待研究。

4 超声造影对转移性淋巴结的诊断

超声造影是将大小类似于红细胞的微泡造影剂注射入静脉后，增强组织的血管对比，实时动态观察组织内的微循环灌注[10]。

第一代超声造影剂是以Levovist为代表的高机械指数超声造影剂，可精确显示淋巴结的血流灌注，第二代超声造影剂是以SonoVue为代表的低机械指数超声造影剂，在第一代显示血流灌注的基础上，不仅产生的谐波图像信噪比更高，

而且延长微气泡在血液中的停留时间，提高稳定性，延长灰阶造影成像的时间[11～14]。

4.1二维灰阶超声造影主要以淋巴结内不同的灌注增强模式来鉴别淋巴结的性质[12，15]。浅表淋巴结的增强模式分为四型：Ⅰ型，均匀增强型；Ⅱ型，淋巴门不均匀增强型；Ⅲ型，实质不均匀增强型；Ⅳ型，微弱增强型。Ⅰ、Ⅲ型又各分为a、b两个亚型。Ⅰa型：造影剂从淋巴门开始向整个淋巴结显著均匀灌注增强；Ⅰb型：造影剂从周边（皮质区）向整个淋巴结显著均匀灌注增强。Ⅲa型：造影剂在淋巴结内局部显著灌注；Ⅲb型：局灶微弱灌注[12]。93.3%的反应性增生性淋巴结表现为Ⅰ型增强[12，16，17]。考虑原因为炎性淋巴结的血管扩张，血流量增加，血供通常随淋巴结增大而增多，从淋巴门开始发出较规则的分支直至皮质[18]。转移性淋巴结多表现为Ⅲ型增强[16，17]。考虑为转移性淋巴结多为周边型血供，肿瘤细胞分泌的促血管生长因子，形成异常结构的新生血管，使淋巴结内血流异常丰富，但是因肿瘤细胞挤压并堵塞淋巴管，淋巴结局部缺血坏死，局部还可出现低灌注甚至无灌注区[12]。

4.2超声造影时间-强度曲线（time-intensity curve，TIC）TIC曲线具有数据化的分析的特点，其参数可以对淋巴结血流灌注及时间等数据进行客观的分析，静脉团注造影剂后，在10～15s时淋巴门出现强化，15～25s时皮质血管强化，40～45s时造影剂开始消退，在60～90s完全消退[14]。以始增时间15s为界，设快进型（≤15s）和慢进型（>15s）；以90s时廓清至峰值强度的70%为界，设快退型（≤70%）和慢退型（>70%），淋巴结TIC图形可分为4种类型：”快进快退”、”快进慢退”、”慢进快退”、”慢进慢退”型，良性淋巴结多呈快进快退型，转移性淋巴结多呈快进慢退型[20]，文献报道分析转移性淋巴结慢退是因为肿瘤组织压迫与侵犯淋巴结静脉血管[21]，而始增时间、达峰时间及峰值强度鉴别良恶性淋巴结之间的差异均无统计学意义。国内外学者研究得出转移性淋巴结上升时间短，上升支陡直[24，25]，考虑是因为肿瘤分泌血管生长因子，形成大量分化不成熟、无舒缩功能的微血管，导致血流阻力减低，流速增快。

超声造影在强化分布、灌注模式等方面提供的数据可明显提高对转移性淋巴结诊断的敏感度，但超声造影对淋巴结的诸多诊断标准仍需进一步研究[20]。5 超声弹性成像

由于人体软组织的硬度不同，对从超声探头轴向传送加压而来的机械振动产生不同的应变结果，提取相关的应变参数，构成超声弹性成像图，根据周围肌肉与淋巴结的应变指数，来鉴别淋巴结的良、恶性[5]。

5.1根据弹性成像图的颜色不同分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级病灶区绿色占50%～100%。Ⅲ级病灶区呈杂乱的蓝绿相间或病灶区以蓝色为主，蓝色区域占50%～90%，Ⅳ级病灶蓝色区>90%。以≥Ⅲ级作为转移性淋巴结的标准。研究结果表明：弹性分级转移性淋巴结≥Ⅲ级者占84.62%，反应性淋巴结≤Ⅱ级者占61.29%，二者差异有显著性统计学意义[26]。根据淋巴结图像均匀性分为均匀分布型、非均匀规律型（内软外硬型、内硬外软型）、非均匀杂乱型（马赛克型、地图型），相关研究结果显示反应性与转移性淋巴结的差异无统计学意义，考虑其原因为淋巴

结在回流通路中的滤过及免疫反应的作用，其病理过程需积累到一定程度和阶段发生形态学变化，才能呈现超声检查中的典型表现[14]。

5.2组织弹性定量评价，是病灶组织与正常组织应变率的比值，可以定量分析组织弹性，反映组织相对硬度，其优点是克服弹性成像的主观依赖性，提供客观诊断信息。国外学者的实验证明对于甲状腺癌和下咽癌可疑转移性浅表淋巴结的弹性成像，应变率大于1.5作为转移性淋巴结的诊断指标，特异度、敏感度和准确性均高于常规超声短长轴比值大于0.5的指标，在此基础上我国学者进一步研究发现转移性淋巴结与周围正常软组织硬度差异显著增大，甚至形成僵硬环，应变指数>4.4[27]。

由于不同组织间的弹性系数存在一定重叠现象，例如良性淋巴结的机化使淋巴结硬度增加，而部分恶性淋巴结的坏死灶又导致淋巴结的硬度变软，所以由于弹性技术的原理对淋巴结诊断存在的一些限制仍有待进一步研究与完善[28]。

6 超声引导下细针穿刺活检

超声引导下行淋巴结穿刺可以在操作过程中实时监控针道、针尖的位置，结合彩色多普勒可避免对血管的损伤，减少并发症的发生，并且选择最可疑部位穿刺，提高检查的阳性率，是目前公认为非手术条件下获取病理组织的最佳方法[29]。而且当细胞学诊断结果不确切时，穿刺液的化学检查可以为临床诊断提供有价值的信息，如甲状腺癌患者的甲状腺球蛋白升高提示已有转移[30，31]，鳞状细胞癌患者转移性淋巴结的穿刺标本免疫细胞化学检测对放化疗的敏感性提供有价值的信息。超声引导下细针穿刺诊断颈部淋巴结敏感度为95.4%，特异度为92.3%，但仍有15%样本不能诊断准确，尤其直径小于4mm的小淋巴结无法进行操作，因此此检查对操作者的经验要求较高[1]。

在临床工作中超声检查已成为淋巴结的主要检查方法。二维灰阶及彩色多普勒超声对淋巴结进行初步检查，通过对淋巴结的形态、内部回声及血流特点初步判断淋巴结的性质，对可疑淋巴结可持续动态观察其变化；弹性成像能够提示淋巴结的组织生物学特征，根据转移性淋巴结质地较硬的特点进行鉴别诊断，组织弹性定量评价定量分析以客观数据提供诊断信息；超声造影以淋巴结不同的灌注模式及进退快慢的不同诊断淋巴结，多种检查方式相结合，提高了对转移性淋巴结诊断的准确率，且超声造影在显示淋巴结内血供的基础上，能为超声引导下穿刺取样点的选择提供更多信息，提高穿刺的成功率。

但超声对转移性淋巴结的诊断仍有许多不足：早期转移性淋巴结的声像图不典型，与其他淋巴结疾病较难鉴别；位于气管旁、胸骨后的淋巴结图像显示欠佳；超声诊断技术对操作者的主观依赖性较强，加之超声造影与弹性成像技术临床应用尚不成熟，较多诊断标准仍有待进一步研究与完善。相信随着技术不断地发展和完善，它将成为浅表淋巴结良、恶性鉴别诊断的重要工具。

参考文献：