医学课件围手术期患者的血糖管理

• 服用双胍类药： • 停药，以防术后引发乳酸酸中
毒
用胰岛素治疗者手术日处理
• 手术最好安排在早上进行，以缩短空腹时间 • 小型手术时，早晨一次胰岛素可停用，晚餐前给早晨
2／3胰岛素剂量；大中型手术时，停用皮下注射胰岛 素，改用G－I－K混合液静脉滴注法可避免低血糖及血 糖过大波动
• 胰岛素用量可根据病情、手术时间长短及最后一次胰岛 素剂量调整
血糖控制目标分层： 一般控制：FBG 或PMBG：6-8 mmol/L；
2 hPBG 或不能进食时随机血糖：8-10 mmol/L。
宽松控制：FBG 或 PMBG：8-10 mmoL/L；
2 hPBG 或不能进食时随机血糖：8-12 mmol/L， 特殊情况可放宽至 13.9 mmol/L。
严格控制：FBG 或 PMBG：4.4-6.0 mmol/L；
合成代谢 代谢平 衡
分解代谢
打破平衡
手术对糖尿病的影响1
手术创伤→应急状态→升糖激素↑ 下丘脑及垂体生长激
素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、 去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等 细胞因子 →肝糖产生↑ 、GLU利用↓
→血糖↑
手术对糖尿病的影响2
• 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖 • 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋
• 在 5％ GS 500 ml 内加入 RI 6－8 U 静滴，每4小时测血 糖一次，以调整胰岛素用量。
• 对肥胖病人、老年病人、瘦弱病人要区别对待， 2小时内 血糖无明显改善者，RI用量可加倍。
口服降糖药的2型DM手术日处理
• 小型手术：
•
指半小时至1小时 左右完成的
手术，或术后进食不受影响的短
mmol/L， 2 hPBG 或不能进食时随机血糖6-8 mmol/L。
如果患者术前空腹血糖 >10 mmol/L，或随机血糖 >13.9 mmoL/L，
或 HbA1c 水平 >9％，则推迟非急诊手术。
合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁手术。
糖尿病手术治疗安全性的保障
• 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估， 术后感 染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几 天的血糖相关
• 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主 神经损伤、增殖期视网膜病变
围手术期降糖方案的调整
1. 治疗方案不变
•单纯饮食或口服降糖药血糖控制好 (FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）；
•无明显并发症； •手术时间小于 1 小时、局麻、不需禁食。
围手术期降糖方案的调整
2. 改用胰岛素降糖
期手术
• 服用短效口服药者： • 手术当日停服一次，晚餐前再
给
•
服用长效口服药：
• 停药一天，次日再服
大型手术：
指2h以上的手术， 如截肢、骨折 内固定手术等 原则： 停用一切口服药，换用胰岛素 目前主张： 在治疗中可选择性使用两个系统： Separate-line system G-I-K infusion system
围ห้องสมุดไป่ตู้术期风险评估
• 空腹血糖：术前FBS>13.9mmol/L • 年龄：老年(>65岁) • 病程>5年合并心脑血管疾病及糖尿病肾病 • 手术时间>90min和全麻醉 • 合并上述危险因素越多，术中、术后的代谢紊乱对
患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险 和死亡率越高。
围手术期的血糖管理
• 大中型手术的患者，手术当日应禁食，测FBG及生化等， 术中至少每2小时监测血糖一次
术中葡萄糖需要量
• 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性 并发症的危险性增加；
• 术中葡萄糖成人每分钟 2-4mg/kg 体重 ，儿童每分 钟5mg/kg体重。
术中胰岛素需要量
• 通常情况每克葡萄糖需要胰岛0.3-0.4u • 患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、
→ 低血糖发生增加
麻醉药物对血糖的影响
• 乙醚—可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和 酮体水平。
• 硫喷妥钠—急性升高血糖的作用。 • 吸入式麻醉药影响小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，
在糖尿病患者中可安全使用。 • 大剂量利多卡因可以出现低血糖。
糖尿病对手术的影响1
• 增加患者围手术期的死亡率： • 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等
• 1 型糖尿病； • 正在使用胰岛素治疗的 2 型糖尿病； • 血糖控制不良； • 需禁食； • 手术超过 1 小时； • 椎管内麻醉或全麻； • 中大型手术； • 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者。
单纯饮食控制手术日处理
仅需在手术过程中严密观察，个别在手术中或手术后恶 化的病人，需临时使用胰岛素。具体为：
各种慢性并发症 • 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 • 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍
糖尿病对手术的影响2
增加术后感染机会：
•糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 •抗菌能力减弱 •局部血循环差 •血糖高本身是细菌繁殖的培养基
糖尿病对手术的影响3
增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少
糖尿病与手术
• 50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术 • 5％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可
达10％ • 有调查表明：急诊和择期手术病人23％合
并糖尿病 • 糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几
率明显增高
手术对血糖控制的影响
降低
• 胰岛素
血糖
• 胰高血糖素 升高 • 儿茶酚胺
• 皮质醇 • 生长激素
2 hPBG 或不能进食时随机血糖：6-8 mmol/L。
围手术期的血糖管理
普通大中小手术：术前 HbA1C<8.5％，术前、术中及术后
采用宽 松控制标准，即 FBG 或 PMBG 8-10 mmol/L，或不能进食时 随机 血糖8-12 mmol/L。
精细手术 ：采用严格控制标准，即 FBG 或 PMBG4.4-6.0
白质、脂肪分解 • 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解
→糖尿病酮症倾向
手术对糖尿病的影响3
应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处 于边缘状态的心肾功能失代偿
→死亡率增加
手术对糖尿病的影响4
• 中大型手术的术前要求禁食并时间长 • 手术前对血糖的严格控制要求 • 麻醉导致对低血糖反应性降低 • 胰岛素剂量未及时调整