围手术期肺损伤

麻醉选择应结合患者的具体情况而定
术中管理
缩短麻醉和手术时间 手术操作微创化 保证气道通畅并维持足够的通气量 维护循环稳定 规范术中输液 其他：
处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 手术当天进手术室前雾化吸入异丙托溴 铵支扩剂，可降低肺阻力，降低术中支气 管痉挛的发生风险
术后处理
35 30 25 20 15 10 5 0 吸烟者 未吸烟者
Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.
RR=3.4 冠脉旁路手术患者
11
患者相关因素：基础疾病COPD
• COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部 并发症增加2.7-4.7倍。 • 对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效 改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。 • 如果COPD急性加重，应延期手术 • COPD的术前治疗方案与非手术患者相同
术前及时准确评估术后肺损伤风险
术后肺部并发症的危险因素
患者相关的危险因素：
吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床…
危险因素
手术相关的危险因素：
手术部位和类型、手术持续时间、 麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉 侵入操作、手术操作、体液平衡、 镇痛….
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
围手术期肺损伤显著增加患者死亡率
40 35 35.0 29.7
30天死亡率（%）
30 25 20 15 10 5 0 0 1 0.5 9.1
2
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术后出现肺部并发症的种类
围手术期肺损伤显著延长患者住院 时间
30 27
中位住院时间（天数）
25 20 15 10 5 0 0 1 2 术后出现肺部并发症的种类 3 3 10 11
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications
不同风险分层患者术后肺部并发症发生率
术后肺部并发症发生率（%）
50 40 30 20 10 0.7 0 低危 中危 高危 6.3 44.9
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
手术后肺部并发症的发生率
• 所有外科手术病人的5- 10%
• 腹部手术以后的9- 40%
Wong et al. Factors associated with postoper. pulmonary complications in patients with severe COPD. Anesthesia Analgesia 1995;80:276-284.
手术相关风险因素：手术部位
• 手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部＞ 下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1） • 胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2
45 40 40
肺 炎 的 发 生 率 (%)
35 30 25 20 15 10 5 0 胸部(n=102) 上腹部(n=201) 下腹部(n=208)
(1)患者相关的危险因素
患者相关的危险因素：
危险因素
吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床…
患者相关因素：吸烟
与未吸烟者相比，吸烟者肺部并发症相对危险为1.4-4.3 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率
45 40 39
肺 部 并 发 症 发 生 率 (%)
围手术期肺损伤 高危患者术前评估与早期干预
内 容
• 关注肺损伤危害 • 评估肺损伤风险 • 预防肺损伤发生
什么是围手术期肺损伤
• 围术期肺损伤（又称肺部并发症）是外科手术风 险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复
• 围手术期常见肺部并发症：
• • • • • • • 肺不张 肺水肿 肺炎 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重等
Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
术后肺损伤风险评分分层
• 低危：风险评分<26分 • 中危：风险评分26-44分 • 高危：风险评分>44分
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
尽早干预预防肺损伤发生
围手术期肺保护的目标
• 目标： 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶 段，保护手术成果
• 策略：术前评估 有效干预 为防止肺部并发症的发生，围手术期保 护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。
围手术期预防肺损伤与肺保护策略
• 肺是严重损伤出现较早的器官之一，严重 的肺损伤一旦发生，逆转肺损伤，修复肺 功能就非常困难 • 肺功能的保护重在预防，围手术期宜根据 患者的情况选用具有肺功能保护作用的药 物和技术，明显缩短住院时间和治疗费用
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
患者相关因素
• ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分 级，预测术后风险 • ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大
• ASA分级及手术后并发症的发生率 :
Class I Class II Class III Class IV
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
® ）是一种具有抗胆碱能（抗副交感）特性的四价
铵化合物。主要有支气管舒张以及减少痰液分泌的作用。
胆碱能M1、M2、M3受体
M2受体是负反馈
调节受体，抑制 副交感神经 乙酰胆碱释放， 使支气管舒张
M1受体起信息传递作
神经节
用，促进胆碱能神经 反射，从而引起支气 管收缩
气道平滑肌
粘膜下腺体
M3受体介导乙
N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
麻醉类型 全麻对肺能的影响大
PaO2(术后 /术前 %)
%
100 96 92 88 84 80 1 3 5 天 硬膜外 全麻
中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.
术后肺损伤风险评分（1）
风险因素 年龄 51-80 >80 围手术期SpO2（%） 91-95 <90 术前一个月出现呼吸道感染 评分 3 16 8 24 17
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50
酰胆碱，使支 气管收缩，粘 液分泌增多
异丙托溴铵通过拮抗M1和M3受体，而达到支气管舒张和减少粘液 分泌效应。
Lee AM, et al.Current Opinion in Pharmacology 2001;1:223-9
呼吸道准备：解除气道痉挛

术前应用支气管扩张剂，可显著改善肺功能，改善血 氧饱和度，可显著降低降低肺阻力，改善肺顺应性， 预防支气管痉挛发生。（雾化吸入） 临床常用的支气管扩张剂包括： 1. 抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐® ） 2.β 2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 3.茶碱类药物

控制感染
术后肺损伤风险评分（2）
风险因素 围手术期贫血 手术部位 上腹部 胸部 手术持续时间 2-3小时 >3小时 急诊手术 评分 11 15 24 16 23 8
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a
术前准备
• 戒烟 术前至少应禁烟2周 • 呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。 • 营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡 • 其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术
呼吸道准备：清洁呼吸道
呼吸道清洁药物 雾化吸入湿化气道(异丙托溴铵） 体位引流 胸背部拍击 体液平衡：输液、利尿
1.2% 5.4% 11.4% 10.9%
Miller RD. Anestheais. 5th edition.
手术相关的危险因素
手术相关的危险因素：
危险因素
手术部位和类型、手术持续时间、 麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉 侵入操作、手术操作、体液平衡、 镇痛….
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
有COPD和哮喘史的病人在全麻手术中易发支气管痉挛，6.4% 的哮喘病人在气管插管时哮喘发作，美国麻醉医师协会呼吸 系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡. 2
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 2《围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理》查灵芝 丁凯原 中华现代外科学杂志 2007年第4卷第6期
患者相关因素：年龄
• 老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹 性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼 吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。 • 有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部 手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。
分层分析显示更多与伴随疾病有关； 分层分析显示更多与伴随疾病有关； 不因单纯年龄拒绝手术。 不因单纯年龄拒绝手术。
1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.
17
5
手术相关风险因素：持续时间
• 术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开 胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响 肺泡内气体的交换。 • 手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著 增加(RR=3.6) 。

保持呼吸道通畅 有效镇痛 合理应用有效抗生素 及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等 其他：

术后COPD鼻导管吸氧流量＜3 L/min 维持液体出入量平衡 采取减轻腹胀的措施,及时拔除胃管
异丙托溴铵溶液的药代动力学 与临床研究
异丙托溴铵®药理学
爱全乐®（Atrovent
围手术期肺损伤的危害
• 围手术期肺损伤的病变程度可以从一些表现为肺 功能改变的亚临床损伤到严重的急性肺损伤（ATL) 甚至急性呼吸窘迫综合症（ARDS），后两者一旦 发生，其病死率高达50%以上 • 手术后肺部并发症延长患者住院时间，并显著增 加30天死亡率
Jaume Canet, Lluí s Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 –50

急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术 大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术 慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天 应用抗生素 合理应用抗生素治疗是关键：痰培养

麻醉选择
理想的麻醉方法和药物选择原则：

呼吸循环干扰少 镇静、止痛和肌松作用好 手术不良反射阻断满意 术后苏醒恢复快 并发症少