62例外伤性肝破裂的临床治疗体会

62例外伤性肝破裂的临床治疗体会

发表时间：2012-11-12T16:10:01.640Z 来源：《中外健康文摘》2012年第28期供稿作者：张宏凯时永

[导读] 肝脏为实质性脏器，血运丰富，质地脆，在腹部外伤中，肝脏很容易出现破裂而造成严重后果，严重威胁患者生命安全

张宏凯时永（许昌市中心医院普外科 461000 ）

【中图分类号】R657.3+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0054-02

【摘要】目的探讨对不同类型的外伤性肝破裂在诊断及治疗过程中的合理方案。方法对2005年4月至2010年11月我院62例急诊外伤性肝破裂临床诊治资料的回顾性分析，评定不同病情、不同治疗方案获得的治疗效果。结果外伤性肝破裂62例，治愈60例，其中出现胆瘘并发症3例，胸腔积液6例；死亡2例，其中1例于术中呼吸心跳骤停抢救无效死亡，1例术后在ICU死于多器官功能衰竭。保守治疗11例，疗效满意，治愈出院。手术治疗51例，对裂伤单纯缝合17例，大网膜、止血纱布填塞缝合及生物胶喷涂创面28例，不规则肝段切除5例，全肝血流阻断后，下腔静脉进行修补1例。结论通过对入院时的病史、体格检查、急诊影像学资料以及入院后建立静脉通路补液后生命体征监测、必要的实验室检查综合判断，选择恰当的治疗方案，是救治病人、减轻病人痛苦、提高治愈率的关键。

【关键词】肝破裂外伤性治疗

肝脏为实质性脏器，血运丰富，质地脆，在腹部外伤中，肝脏很容易出现破裂而造成严重后果，严重威胁患者生命安全。肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20%，右肝破裂较左肝为多[1]。我院于2005年4月至2010年11月，急诊收治外伤性肝破裂患者62例，通过治疗观察，所获得体会现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：该组患者，男性50例，女性12例，年龄5岁-68岁，平均36.5岁。受伤原因：交通事故40例，高处坠落伤10例，钝器殴打致伤8例，刀刺伤2例。其中闭合性腹部外伤48例，开放性腹外伤14例。合并脾破裂2例，空腔脏器破裂4例，肋骨骨折17例，四肢骨折10例，多发骨折6例，颅脑损伤5例。本组患者都伴有腹部疼痛，部分患者有腹膜炎体征，出现板状腹；多数患者伴有不同程度的贫血表现；严重的出现休克，意识不清；

1.2损伤分级：结合入院时的腹部B超、CT检查，以及手术病人术中探查情况，按1994年美国创伤外科协会提出的分级标准，Ⅰ级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级34例，Ⅳ级20例，Ⅴ级1例，Ⅵ级0例。Ⅲ级和Ⅳ患者占该组患者的87%，肝脏血肿＞10cm，肝实质裂伤＞3cm，或有1到3个Couinaud肝段受累。Ⅴ级近肝静脉损伤，出血凶猛，极易至患者死亡。

1.3诊断：通过询问病史，了解受伤原因，受伤部位，右下胸部触诊如有骨擦感，提示有肝破裂可能；腹部触诊右上腹常有压疼，肝区叩击疼阳性，往往伴有移动性浊音阳性；同时，行腹腔穿刺，常可抽出不凝血；肝破裂患者如病情允许，急诊腹部CT能提供可靠依据，如病情不允许，急诊床旁彩超，也有重要参考价值，且方便快捷。在进行诊断的同时，还应该给予必要的治疗措施。

1.4治疗方法：非手术治疗11例，其中Ⅰ级、Ⅱ级占7例，Ⅲ级占4例，均不伴有空腔脏器破裂。入院后，给予补液，备血，行血压监护，禁食，卧床休息，患者血流动力学指标稳定，动态观察腹部彩超显示腹腔积液逐渐减少，肝脏血肿吸收、缩小，病人腹痛症状缓解，约15到30天出院。手术病人51例，均为生命体征不稳定，经大量补液、输血也难以维持血压，或腹疼持续不缓解，出现弥漫性腹膜炎，需急诊剖腹探查。单纯裂伤缝合23例，大网膜、止血纱布填塞缝合及生物胶喷涂创面28例，不规则肝段切除5例，全肝血流阻断后，下腔静脉进行修补1例。

2结果

62例患者中，经积极治疗，治愈60例，治愈率96.8%，死亡2例，占3.2%。在治愈病人中，非手术病人，痛苦相对小，花费少，疗效满意；手术病人，经急诊手术抢救，待腹部病情稳定后，出院或转科治疗其他外伤病情；对于出现胆瘘病人，因术中常规放置引流，术后注意保持引流通畅，胆瘘均自愈；胸腔积液病人，分析与肝破裂术后，反应性胸膜炎，以及肝功异常，低蛋白血症，对积液量大不能吸收的病人，行胸腔穿刺抽液治疗也治愈出院。死亡病人，因失血量大，休克时间长，心脑肾脏器功能严重受损，耐受不住手术麻醉打击术中死亡1例，1例术后在ICU多器官功能衰竭死亡。

3讨论

3.1非手术治疗据报道非手术治疗约占闭合性肝外伤的24%～55%，非手术治疗的范围已从初期限制的Ⅰ～Ⅱ级损伤已发展到Ⅲ～Ⅵ级损伤的病例[2]。本组患者保守治疗11例，均恢复良好，治愈出院。而在51例开腹手术中，发现仍有部分肝破裂Ⅲ级的患者，伤口已停止出血，仅行腹腔冲洗引流而获治愈。分析非手术治疗指征有：（1）患者意识清楚，能正确回答问题，没有严重贫血面容。(2)腹部没有空腔脏器破裂，腹部平片膈下没有游离气体。（3）血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的患者。（4）床旁彩超动态观察腹部积液量没有继续增加。

3.2手术治疗外伤性肝破裂的手术治疗的主要目的是彻底清创，切除失活的肝组织，确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流，防止再出血。同时要缩短术前检查时间，尽早制止出血。对于不同类型的肝破裂，手术当中需要注意的有以下几条：（1）首先应该清除破碎肝组织，对出血点和断裂的胆管分别结扎，如发现裂口不深，创缘整齐，可应用肝针，或大圆针10号线直接缝合，注意要避免遗留死腔，进出针要贯穿裂伤底部。（2）如果创缘不规则，裂伤较深，组织较脆，单纯缝合易割裂肝组织，在经过对断裂血管和胆管结扎后，可用带蒂大网膜填塞，止血纱布覆盖，然后褥式缝合肝创缘，并可应用生物胶喷涂创面。（3）如发现肝组织破损较大，尤其是粉碎性肝破裂，以及肝组织挫伤严重的病人应施行肝切除术，系统结扎断面管道。肝切除术时，需要阻断肝门。临床上安全阻断肝血流的时限应在20min以内，故一般定为15-20min，但重复阻断，肝脏仍然可以很好耐受[3]。（4）术中探查如有较大胆管损伤，可以考虑行胆总管切开放置T型管引流，避免胆道压力过大，引起胆瘘。为明确胆管损伤，应做胆总管切开并通过T形管注入生理盐水来确定[4]。（5）损伤累及近肝静脉，不但出血量大，还可并发空气栓塞，往往需要全肝血流阻断，修补静脉裂口。（6）裂口较深，肝脏组织已有较大缺损，不易止血且病人不能耐受复杂手术，或者条件不具备时，可用纱布填塞来抢救生命，为再次手术争取时间。(7)关腹前要放置充分的肝周引流，包括肝脏膈面、肝肾间隙、小网膜孔等处，以减少腹腔积血、膈下感染和胆汁性腹膜炎等并发症。

综上所述，对于肝破裂首先判断是否具备保守治疗指证，因保守治疗也可取得满意效果。如观察过程中病情不稳定，要果断开腹手术，术中根据肝脏的损伤程度，选择恰当的手术方式，是成功抢救病人、减少术后并发症的关键。