抗凝药PPT课件
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抗凝药
张刚城
2019/11/10
1
凝血过程
2019/11/10
2
华法林—抗凝机制
华法林通过抑制维生素K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的 目的
除此之外香豆素类药物尚 能抑制抗凝蛋白调制素C 和S的羧化作用。
2019/11/10
3
华法林
2019/11/10
4
ACCP推荐的口服抗凝药物 适应症及相应的INR范围
2019/11/10
18
相互作用
加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾
体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿 激酶、t-PA等
药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能
洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低
不良反应
鱼精蛋白
出血:最常见，可发生在任何部位
血小板减少，发生在用药初5-9日
2019/11/10
16
药代动力学
低分子肝素钙（速碧林）
皮下注射后，生物利用度近100%，3h达血药浓度峰值 经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h 肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h
肝素钠
本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负 荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一 般在20-60分钟内起效，有个体差异。
2019/11/10
11
不良反应
本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应 常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，
胃肠道、泌尿生殖系统等 对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗
2019/11/10
12
肝素
2019/11/10
13
普通肝素 低分子肝素
2019/11/10
14
2019/11/10
8
抗凝强度监测
监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT)
监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直
到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的 目标范围），每4周查一次INR。
2019/11/10
9
药物相互作用—增强华法林作用
作用机制
存在相互作用的药物
骨质疏松症
2019/11/10
19
谢 谢！
2019/11/10
20
2019/11/10
.
21
普通肝素VS低分子肝素（一）
UFH
LMWH
2019/11/10
15
普通肝素VS低分子肝素（二）
分子量 安全性
UFH
LMWH
3000-30000
1000-10000
个体差异大、治疗窗窄 可预期，治疗窗宽广
监测
生物利用度
半衰期
需监测APTT
30% 0.5-1.0h
一般不需要监测
90% 4.0-6.0h
其他
头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、 喹诺酮类、部分糖皮质激素等
2019/11/10
10
药物相互作用—减弱华法林作用
作用机制
肝药酶诱导剂 减少华法林吸收 含维生素K的衍生物 其他
存在相互作用的药物
苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒
硫糖铝 辅酶Q10 螺内酯、维生素K、口服避孕药、雌激素 等
减少华法林的清除
普罗帕酮、咪康唑
与华法林竞争血浆蛋白结合部 阿司匹林、吉非贝齐 位
抑制血小板聚集
头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、 头孢替坦、拉氧头孢、阿司匹林
抑制肝脏CYP 酶系活性
胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内 酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀
药效叠加
钙离子拮抗剂、氯吡格雷、肝素、低分子肝 素
需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d
2019/11/10
7
剂量调整
用药第3天测定INR： 若INR<1.5，应增加d； 若INR>1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR 若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d。
剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.51mg/d。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现 INR增高的情况，只要INR不超过3.5-4.0，可以 暂时不调整剂量，3-7天再查INR。
规格 0.4ml：4100U 0.6ml：6150U
用法
常规剂量：0.4ml/次 q12h，总的治疗时间不超过 6天，预防和
治疗血栓性疾病。 肌酐清除率<30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子
Xa的活性 老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整
优点
心功能不全时须限钠，钙盐有利 慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利 钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈
2019/11/10
主动脉双叶机械性瓣膜
5
药效及药动学
R型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是 R型的5倍
胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物 利用度达100%
口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期 为36-42h，抗凝的最大效应时间为 72~96h
经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄， 蛋白结合率98-99%
2019/11/10
6
用法用量
华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人 初始剂量建议为3mg，维持INR2.0-3.0的平均维 持剂量一般为3.45mg,每天一次口服.
对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心 力衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。
不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性 下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并 症
INR 2.0～3.0，目标值 2.5
预防静脉血栓形成；治疗静
脉血栓形成；治疗肺栓塞；预 防体循环栓塞 ；生物瓣换瓣； 急性心肌梗死（预防体循环栓 塞）；瓣膜病房颤
INR 2.5～3.5，目标值 3.0
机械瓣换瓣（高危）；
急性心肌梗死（预防心肌梗死 复发）；某些血栓病人和抗磷 脂抗体综合症
INR 2.0～3.0，目标值 2.5
主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功 能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟
静注后半衰期为1-6h，与用量有相关性，如：静脉注射100U/Kg、
2019/2110/100 U/KG或400U/KG,半衰期分别为56、96、152min。
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用法用量—低分子肝素钙（速碧林）
张刚城
2019/11/10
1
凝血过程
2019/11/10
2
华法林—抗凝机制
华法林通过抑制维生素K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的 目的
除此之外香豆素类药物尚 能抑制抗凝蛋白调制素C 和S的羧化作用。
2019/11/10
3
华法林
2019/11/10
4
ACCP推荐的口服抗凝药物 适应症及相应的INR范围
2019/11/10
18
相互作用
加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾
体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿 激酶、t-PA等
药为酸性，遇碱性药物则失去抗凝性能
洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低
不良反应
鱼精蛋白
出血:最常见，可发生在任何部位
血小板减少，发生在用药初5-9日
2019/11/10
16
药代动力学
低分子肝素钙（速碧林）
皮下注射后，生物利用度近100%，3h达血药浓度峰值 经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h 肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h
肝素钠
本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。静脉滴注给予负 荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一 般在20-60分钟内起效，有个体差异。
2019/11/10
11
不良反应
本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应 常见的不良发应是出血，最常见是鼻出血，此外有齿龈，
胃肠道、泌尿生殖系统等 对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗
2019/11/10
12
肝素
2019/11/10
13
普通肝素 低分子肝素
2019/11/10
14
2019/11/10
8
抗凝强度监测
监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT)
监测频率：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直
到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的 目标范围），每4周查一次INR。
2019/11/10
9
药物相互作用—增强华法林作用
作用机制
存在相互作用的药物
骨质疏松症
2019/11/10
19
谢 谢！
2019/11/10
20
2019/11/10
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普通肝素VS低分子肝素（一）
UFH
LMWH
2019/11/10
15
普通肝素VS低分子肝素（二）
分子量 安全性
UFH
LMWH
3000-30000
1000-10000
个体差异大、治疗窗窄 可预期，治疗窗宽广
监测
生物利用度
半衰期
需监测APTT
30% 0.5-1.0h
一般不需要监测
90% 4.0-6.0h
其他
头孢唑林、阿卡波糖、环丙沙星、非洛贝特、 喹诺酮类、部分糖皮质激素等
2019/11/10
10
药物相互作用—减弱华法林作用
作用机制
肝药酶诱导剂 减少华法林吸收 含维生素K的衍生物 其他
存在相互作用的药物
苯巴比妥、苯妥英钠、利福平、长期饮酒
硫糖铝 辅酶Q10 螺内酯、维生素K、口服避孕药、雌激素 等
减少华法林的清除
普罗帕酮、咪康唑
与华法林竞争血浆蛋白结合部 阿司匹林、吉非贝齐 位
抑制血小板聚集
头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、 头孢替坦、拉氧头孢、阿司匹林
抑制肝脏CYP 酶系活性
胺碘酮、对乙酰氨基酚、阿司匹林、大环内 酯类、西咪替丁、奥美拉唑、辛伐他汀
药效叠加
钙离子拮抗剂、氯吡格雷、肝素、低分子肝 素
需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d
2019/11/10
7
剂量调整
用药第3天测定INR： 若INR<1.5，应增加d； 若INR>1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR 若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d。
剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.51mg/d。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现 INR增高的情况，只要INR不超过3.5-4.0，可以 暂时不调整剂量，3-7天再查INR。
规格 0.4ml：4100U 0.6ml：6150U
用法
常规剂量：0.4ml/次 q12h，总的治疗时间不超过 6天，预防和
治疗血栓性疾病。 肌酐清除率<30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子
Xa的活性 老年人：清除率会稍有减慢，若肾功能正常，无需调整
优点
心功能不全时须限钠，钙盐有利 慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利 钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈
2019/11/10
主动脉双叶机械性瓣膜
5
药效及药动学
R型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是 R型的5倍
胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物 利用度达100%
口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期 为36-42h，抗凝的最大效应时间为 72~96h
经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄， 蛋白结合率98-99%
2019/11/10
6
用法用量
华法林的剂量分为初始剂量和维持剂量，中国人 初始剂量建议为3mg，维持INR2.0-3.0的平均维 持剂量一般为3.45mg,每天一次口服.
对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心 力衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。
不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性 下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并 症
INR 2.0～3.0，目标值 2.5
预防静脉血栓形成；治疗静
脉血栓形成；治疗肺栓塞；预 防体循环栓塞 ；生物瓣换瓣； 急性心肌梗死（预防体循环栓 塞）；瓣膜病房颤
INR 2.5～3.5，目标值 3.0
机械瓣换瓣（高危）；
急性心肌梗死（预防心肌梗死 复发）；某些血栓病人和抗磷 脂抗体综合症
INR 2.0～3.0，目标值 2.5
主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功 能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟
静注后半衰期为1-6h，与用量有相关性，如：静脉注射100U/Kg、
2019/2110/100 U/KG或400U/KG,半衰期分别为56、96、152min。
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用法用量—低分子肝素钙（速碧林）