我国严重创伤分级救治体系建设

重症医学科、麻醉科手术室、影像科建设
三级医院均建设各外科专科、重症医学科 各级医院均能提供24h在位的创伤救治服务，CT和超声均24h开放 受技术水平的限制，二级和一级医院不能提供神经外科、心胸外科、 颌面外科等专业创伤的确定性治疗
浙二医急诊医学科：以生命支持为核心的多发伤救治特色
创伤收治模式、救治流程各具特色
王正刚，等.创伤死亡曲线研究现状.中华创伤杂志，2011，27（4）：382-384
重症患者分级管理可合理安排救治和监护的人力、物力，最大限度地
发挥人员、技术及设备等优势，有效防范风险事件发生
杨从山，等. 重症患者分级管理的现状分析及建议. 中国卫生质量管理，2013，20（1）：20-23
自2003年成功抗击非典后，我国普遍建设卫生应急体系
医院中手术最主要的病种之一
创伤医学中心2011-3成立， 病床80张，包括创伤骨科、 创伤急诊外科、重症监护病房
丽水市人民医院
20家医院近3年创伤死亡患者所占比例
医院级别 三级医院 二级医院 一级医院 死亡患者数量 251 54 86 创伤死亡患者 数量（%） 29（18.50） 10（18.52） 5（6.03） 创伤患者数量 7459 1828 876 创伤死亡患者百分 率（%） 0.39 0.55 0.57
火器时代战伤救治
医疗与后送脱节，造成大批伤员在后送中死亡 阶梯治疗 1916提出，二战时成熟
是各国军队战伤救治的基本组织形式
分级救治基本概念
是分阶段、分层次救治伤病员的组织形式和工作制度 充分利用有限资源，及时救治危重者，使绝大多数伤员获益，降低死亡率， 提高救治效果
医疗资源相对与伤病员的需 求不足，需将有限资源首先 用于最需要救治和救治效果 最显著的伤员
相关学科建设
外科、重症医学科
院内救治能力
24h在位的创伤救治服务 批量伤员救治情况 各类创伤的确定性外科专科处理
院前急救能力
救护车数量 转运中监护 救护车反应时间
创伤救治存在的瓶颈
调研医院及展开床位数量
医院等级 三级 医院名称 上海瑞金医院 浙江大学医学院附属第二医院 杭州解放军117医院 浙江丽水市人民医院 北碚区中医院 贵阳骨科医院 二级 重庆沙坪坝区青木关医院 展开床位 1600 2000 1000 1152 520 600 230 同济医院 武钢总院 重庆急救医疗中心 黔江中心医院 浙江天台县人民医院 贵医附院 湘潭市第三医院 医院名称 展开床位 4700 1900 688 706 630 2200 358
现场考察
•医院周边环境 •急诊科现场 •相关硬件
座谈会（10人）
•院级或医疗业务机关管理人员2人 •急诊科主任、护士长、医师、护士 各1人 •相关外科或外科主治医师、护师各2 人
创伤患者手术台次数
座谈和问卷
医院一般情况
医院所在地区及常驻人口 医院等级 展开床位 医院特色 输血科 麻醉科手术室 急诊科
治送结合 • 医疗与后送相辅相成，缺 一不可 • 根据自身资源、伤病员数 量及结构特点等，因时因 地制宜，确保后送途中安 全
• 要求明确界定各级机构的职责，
使各级救治不越级、不超范围 • 前一级为后一级做好准备，后 一级在前一级基础上补充完善
• 确保各级机构间伤员信息的顺
畅沟通
美军战伤救治分级启示
效性较低
• 基层医院对于严重
创伤多建议转诊上 级医院以规避纠纷
2.5h，也有患者死
于输不上血
医院运行机制
血液来源有限
急诊学科建设是提高医院创伤急救能力关键
三级医院均按照医院等级要求建设急诊科，但仍可见因领导意志、注重建筑外观等影 响创伤院内紧急救治的，包括影像科远离急诊、急诊不能展开批量伤员等
美国4级救治体系
2012年12月以来，调研了重庆、上海和浙江20家医院
杭州117医院
浙医二院
材料与方法
调研的方案由课题组成员初拟，中华医学会创伤学分会创 伤急救与多发伤学组3次专家讨论会论证确定
调研函
•国家科技支撑计划项目介绍 •调研方法 •统计近3年来收治患者数量、死亡患 者数量和手术台次，以及收治创伤 患者数量、死亡的创伤患者数量和
FST救治策略
伤情稳定越早，后续并发症越少，复苏性手术是关键 有限适度规模是FST高度机动性的前提 FST遵循特殊救治策略
选择性
仅救治达相关标准的伤员
运输性
伤员能存活并后送
只做救命、保肢的手术
循环稳定，无三联征
手术和术后处理时间足够
存在非控制性出血者禁忌
转运标准 HR < 120. SBP > 90 Hct > 27% Plt > 50,000 INR < 2.0 pH > 7.30 BD < 5 T > 35℃
前伸外科医疗队 (forward surgical team，FST)
II级阶梯，实施紧急的具有复苏性质的损害控制性简明手术，稳定伤 情，使其能安全后送到下一阶梯的医疗救治机构 作战区域内每作战旅配备1个FST，必要时再加强部署1个
战地医院（combat support hospital,CSH）
我国严重创伤分级救治体系建设
张连阳
第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心
2013-12-7
J Amer Coll Surg,2005,201:343-348.
创伤是时间敏感性疾病
Demetriades D, et al.J Amer Col Surg, 2004,198:20-26
发达国家和地区严重创伤死亡的时间曲线由三峰模式转变为单峰模式
三级医院 二级医院 一级医院
48460 15760 8516
7459 1828 876
18.95 13.15 10.29
注：不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院
创伤患者在住院患者10.29%～18.95%，创伤是最主要的住院病种之一
但在手术患者中，随医院级别升高，创伤手术比例逐渐下降，其中一级医院最高，达41.86%；三级医院最低，为15.91%（表3）。创伤是各级医院中手术最主要
分 举例 级 1 营救护所，休克创伤救治队
2 3 4 5
美军5阶梯救治
外科手术 -
能力 急救箱，有限支持，如超声检查等
前伸外科手术队（FST），空 损害控制外科手术、基本实验检查、X光及超声检查，氧气、 有限手术，损害控制 军基地外科手术队，海军前伸 血液制品供应；FRSS由外科、矫形外科、麻醉科、心理学 性手术 复苏外科手术队(FRSS) 和口腔科医生等 野战外科医院（CSH），战区 普通外科、骨科等亚 多种专业，高级实验室、血液制品、X线检查、CT检查、物 医院，医院船 专科手术 理治疗等 区域医疗中心（Landstuhl, Germany） CONUS 国家医疗转诊中心 (Walter Reed, Bethesda, Balboa,Brooke) 有力的、精细的亚专 大型医疗救护中心的能力 科手术 全面三级医疗救护 全面康复和专业救治能力
有的急诊、创伤外科和重症监护并重，有的重症生命支持凸显，有的 以外科救治主导 有的院前、院内有机结合，有的受所在城市120资源的限制没有院前 救治 有的仅收治创伤患者，有的以急腹症、普通外科患者维护外科医师临 床技能 我国的医院等级设立不是以创伤患者救治为基准，医院等级不代表创 伤救治能力建设水平 不同级别医院创伤患者的转诊尚未形成法定制度，往往建立在医师个 人之间联系或患方的意愿 无指征转运、转运中意外时有发生
II级中心 •大多能提供伤者必要的救护 •不具备I级创伤中心的资源 •大批量或复杂患者需运至I级 创伤中心 •类似三级、二级医院 •位于社区
III级中心
IV级中心 •位于乡村或偏远的地区 •仅能提供早期固定，和转运 伤员至I、 II、III级创伤中心 •类似二级、一级医院
•不具备前两级创伤中心的救 治能力 •仅执行伤情评估、复苏和固 定，并将严重创伤患者转运 至I- II级创伤中心 •类似二级、一级医院
急诊科救护车反应时间为3-5min，均少在急诊科开展紧急手术，严重创伤紧急手术均
在大手术室完成，急诊手术室以小型清创手术为主 均未建立创伤复苏区或创伤救治单元！ 着力改善硬件环境，舒畅医院周边，尤其是急诊科内在和周边环境，提升救护车、急 诊科硬件条件
重庆急救中心
湘潭三院
武钢总院
输血科建设和能力显著影响创伤急救能力
FST需抵制非必须手术的诱惑
FST救治-57种战伤
战伤：脑伤、面颈部伤、上肢伤和胸伤各2种，下肢伤7种，腹伤15种，多发伤27种 手术：剖胸术、剖腹术、开放骨折外支架固定等
穿透性胸腹部损伤
40岁当地居民，遭受AK-47多次枪击伤后30min到达FST 神志清醒，左上肢、左胸壁有多处入口和出口，在左乳头处进入
杨荣刚，等. 重庆市突发事件卫生应急体系建设进展与规划思路.重庆行政（公共论坛），2012-8-18
自2012年12月以来调研了20家我国医院的创伤救治能力建设状况
张连阳，等.我国医院创伤救治能力建设现状.解放军医药杂志，2013，25（7）：6-9.3-1000
分级救治发展简史
冷兵器时代战伤救治
20家医院近3年创伤手术所占比例
医院级别 三级医院 二级医院 一级医院 手术数量 10171 3590 1625 创伤手术数量 Βιβλιοθήκη Baidu595 828 680 创伤手术百分率（%） 34.70 23.06 41.86
注：不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院 随医院级别升高，创伤手术比例逐渐下降，其中一级医院最高，达41.86%。创伤是各级
可快速展开的、移动的、模块化的、可持续发展的方舱医院， 提供多数战伤专科治疗、重症监护（248张床，6个手术 台，3d内治疗）
FST任务
表1 美军FST能力建设 在卫生连支持下可连续工作72h 2张手术台，24h内可完成20台手术（<135min/台） 对到达的伤员行接收、分类、手术准备、手术及30名伤员连续术后治疗72h 对8名后送前伤员行术后护理治疗 对师外科医院和外科医生部进行技术咨询和支持 向上级传达II级救治阶梯的外科相关信息 加强III级阶梯的外科力量
重庆巴南区人民医院
綦江中医院 贵阳乌当区医院 一级 重庆大足区第二人民医院 重庆长安医院
660
315 500 268 210
重庆南桐总院
重庆民族医院 重庆白市驿骨科医院
706
699 145
2012年至2013年共走访10家三甲医院、7家二级医院、3家一级医院
20家医院近3年创伤住院患者所占比例
医院级别 收治患者数量 创伤患者数量 创伤患者百分率（%）
三级医院均建设输血科等，二级医院血库挂靠检验科
受输血法规限制，各医院用血均取自当地血站，用血难，有需2.5h才 能取回血，数家医院均有死于输不上血的情况，也有死亡患者的血液
浪费的情况，有单位从未输过血小板！
有部分医院储血场地与手术室距离较远 多数医院没有建立严重创伤特殊供血机制，严重创伤患者30%~40% 死于难以控制的出血，依靠输血改善携氧功能、纠正凝血功能，仍是 降低创伤后死亡率的关键，在医院内常规储备一定量的血液制品，缩 短储血场地与手术室的空间距离，建立专门的供血机制等是有效途径
危及生命或肢体的严重创伤 需紧急救治，不允许长时间 转运，只能就近就急，在黄 金时间内给予紧急救治
严重创伤分级救治的必要性
严重创伤救治，不论是单个伤员，还是灾难时的批量伤员，最主要的不是技 术，而是高效的组织 包括院前救治、院前转运、院内救治和院间转运等各个环节
I级中心 •大多建立于大学附属医院 •通常具有适合伤者救护的资 源 •类似我国三级医院
严重创伤分级救治基本原则
及时合理 • 伤员在受伤后黄金时间内 获得现场急救、紧急救治 等确定性治疗 • 正确处理即时措施与系列 措施之间、局部效果和整 体效果之间的关系 • 确保实现整体救治的最高 效率 连续继承
• 将完整的救治过程分工、分阶 段进行 • 各级救治应连续继承，使整个 救治工作不中断
注：不包括瑞金医院和浙江大学医学院附属第二医院
10家设立了创伤外科或创伤中心，多为出于临床实际需要，或结合自身资源情况 自发建设，其创伤救治能力发展状况极不平衡
做大：急诊科 做强：创伤外科 发展：特色专科
天台县人民医院
各医院创伤救治的瓶颈
技术水平限制
• 对多发伤患者采取 • 有医院取血至少
会诊模式救治，时