新生儿黄疸

病理性黄疸 改良Coombs试验
阴性
直接胆红素 升高
升高
感染、胎胎输血 母胎输血、脐带 延迟结扎
细 菌 或 TORCH 感染 、肝炎、 半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊 性纤维化 、胆 总管囊肿、胆道 闭锁 、α1- 抗胰 蛋白酶缺乏
教学大纲
1 定义 2 胆红素代谢特点 3 分类 4 诊断 5 治疗
换血适应症
1、产前确诊溶血病，脐血胆红素＞ 68μmol/L(4mg/dl)， Hb＜120g/L，伴水肿，肝脾肿大，心衰者
2、生后12h内胆红素上升每小时＞12μmol/L (0.75mg/dl) 3、总胆红素达到342μmol/L(20mg/dl)者 4、有胆红素脑病早期表现者 5、早产或低体重儿，或上一胎有严重溶血者，伴有高危因素
母乳性黄疸
➢ 目前尚无特异的检查以确诊母乳性黄疸，主要是依靠临床排除法。 ➢ 必要时可作诊断性试验，暂停哺母乳48小时，停母乳后1～3天若胆红
素下降≥50％，可基本确立诊断。 ➢ 不应中断母乳喂养。
病理性黄疸原因
• 感染性
新生儿肝炎 新生儿败血症
临床疾病产生TO常RC不H是单
一原因而是多种原因所
特点：
普遍性 复杂性 危害性
教学大纲
1 定义 2 胆红素代谢特点 3 分类 4 诊断 5 治疗
新生儿胆红素代谢特点
珠蛋白 血红蛋白 血红素
经肝、胆管 分泌和排泄
肠道
胆绿素
未结合 胆红素
肝脏
肝脏 摄取
+
Y、Z 蛋白
白蛋白 葡
萄转
糖移 醛酶
肠
结合
酸
肝源自文库
胆红素
循
-葡萄糖醛酸
环
苷酶
尿胆素原 粪胆素原
者，可适当放宽指针
胎龄＞35周新生儿换血参考标准
换血疗法
血源的选择
ABO溶血病：O型红细胞+AB型血浆 Rh溶血病：Rh血型同母亲, ABO血型同患儿的血型
换血途径
经脐静脉插管 经外周动静脉同步换血
换血疗法
换血量
约150-180ml/kg,总量约400-600ml。
换血速度
、红细胞酶缺乏 、血红蛋白病、 药物性溶血、感 染、DIC
、IDM幽门狭窄、小肠 闭 锁 、 Lucey-Driscoll 综 合 征 、 GriglerNajiar综合征、Gilbert
综合征
甲低、母乳性黄疸
足 月 儿 ＞ 12.9mg/dl ， 早 产 儿 ＞ 15mg/dl或每日上升＞5mg/dl
颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色→未结合胆红素为主的 黄疸; 夹有暗绿色 →有结合胆红素的升高。
确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。
辅助检查
一般实验室检查
血常规：白细胞、CRP 、红细胞和血红蛋白、网织红细胞 血型：ABO和Rh系统 肝功能检查：总胆红素和结合胆红素、转氨酶、白蛋白 血培养、TORCH、G-6-PD、甲功 尿常规、大便常规
➢ 1、产前确诊溶血病，一旦出现黄疸（此时胆红素多＞ 85μmol/L)给予光疗
➢ 2、换血前后均需光疗 ➢ 3、根据总胆红素水平：
早产儿血清总胆红素>205umol／L 足月儿血清总胆红素>256umol／L ➢ 4、直胆水平＜ 34umol／L
※ 应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而 定
胎龄＞35周新生儿不同胎龄和生后小时龄的光疗标准
良好
> 221 >257（高） >12.9 >15 >）85μmol/L（5mg/（dl快） ＞34μmol/L（2mg/dl ）
相应表现
新生儿胆红素代谢特点 病因复杂
新生儿小时胆红素列线图
病理性黄疸病因分类
➢ 胆红素生成过多 ➢ 肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 ➢ 胆汁排泄障碍
胆红素生成过多
黄疸部位
面、颈部 躯干上半部 躯干下半部及大腿 臂及膝关节以下 手、足
血清胆红素μmol/L（mg/dl ）
100.9±5.1（5.9±0.3） 152.2±29.1（8.9±1.7） 201.8±30.8（11.8±1.8） 256.5±29.1（15±1.7） > 256.5（15）
黄染的色泽
肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下
感染
抑制肝酶活力，致使肝细胞结合胆红素能力下降。
窒息、缺氧、酸中毒
窒息和心力衰竭等→UDPGT（葡萄糖醛酸转移酶）活性受抑制
药物
磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素 竞争Y、Z蛋白的结合位点;
其他
先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血 胆红素升高或黄疸消退延迟;
3-5分钟同步输入并换出约20ml全血
输入端
输出端
药物治疗
白蛋白 碳酸氢钠 肝酶诱导剂 静脉用免疫球蛋白
药物治疗
白蛋白
增加与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生; 白蛋白1g/kg或血浆每次10～20ml/kg。
碳酸氢钠
利于未结合胆红素与白蛋白联结; 5%碳酸氢钠3-5ml/kg。
4、胆红素的肠-肝循环特点
肠道中-葡萄糖醛酸苷酶活性较高 新生儿肠道正常菌群未建立
新生儿胆红素代谢特点(总结)
胆红 素生 成↑
白蛋白 联结的 胆红素
↓
肝细胞 处理胆 红素↓
肠肝 循环↑
加重新生儿黄疸的因素
1．饥饿：葡萄糖不足→葡萄糖醛酸↓胆红素结合↓ 2．缺氧：胆红素结合是需氧过程（每一步） 3．便秘：胎便较其它大便胆红素高5-10倍，故肠肝
血清特异性血型抗体检查
诊断新生儿溶血病的的主要依据
腹部彩超
诊断步骤 黄疸
总胆红素
足 月 儿 ＜ 12.9mg/dl ， 早 产 儿 ＜ 15mg/dl或每日升高＜5mg/dl
生理性黄疸
阳性
Rh 、 ABO 及 其他血型不合
正常或降低
正常 RBC压积
RBC形态、网织RBC
异常
正常
红细胞形态异常
窒息、感染、头颅血肿
致母乳性黄疸
• 非感染性
新生儿溶血症 胆道闭锁
遗传性疾病
药物
教学大纲
1 定义 2 胆红素代谢特点 3 分类 4 诊断 5 治疗
询问病史
黄疸出现时间及进展
时间 24小时内
可能的情况 Rh或ABO溶血病、宫内感染
2～3天 4～5天 生理黄疸期已过,黄疸持续加深
生理性黄疸
感染、胎粪排出延迟
母乳性黄疸、感染性疾病、球 形红细胞增多症
药物治疗
肝酶诱导剂
增加葡萄糖醛酸转移酶的生成和肝脏摄取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日 尼可刹米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。
静脉用免疫球蛋白
抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞; 1g/kg，或者400 mg/Kg qd ×3。
病例资料
患儿男，3天，顺产无窒息，体重3200g，生后配方 奶喂养。生后第2天出现黄疸，从颜面很快蔓延至躯 干、四肢。患儿神纳可，无发热、皮疹、气促、发 绀、尖叫、抽搐等，大小便正常。 查体：除黄疸外无其他阳性体征。测皮肤胆红素 16mg/dl。
光照疗法
光源：兰光（波长425-475nm）或日光 方法：单面光疗或双面光疗，蓝光毯 光疗时间：一般24-72小时，以不超过3天为宜 光疗副作用：皮疹，腹泻，发热，青铜症 光疗效果：24小时可降低胆红素3-5mg/dl
光照疗法
40cm 20cm
光照疗法
光照疗法
换血疗法
原理：
用双倍于新生儿个体的血量 (1) 换出约60%的胆红素及抗体 (2) 换出约85%的致敏红细胞，抑制溶血 (3) 纠正贫血
排出体外
新生儿胆红素代谢特点
1、胆红素产生相对过多
红细胞数相对较多且破坏亦多 红细胞寿命较成人短20-40天 胆红素旁路来源较多
2、胆红素与血浆白蛋白的结合力差
白蛋白含量低（尤其是早产儿），联结胆红素量就小
新生儿胆红素代谢特点
3、肝细胞摄取、催化、排泄胆红素能力差
摄取---肝细胞内Y、Z受体蛋白含量低 催化---肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足 排泄---肝内毛细胆管细易排泄不畅
先天性代谢缺陷病
α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、 糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有 肝细胞损害;
Dubin-Johnson综合征
先天性非溶血性结合胆红素增高症 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;
胆汁排泄障碍
胆管阻塞
先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管阻塞→结 合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因; 胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排泄障碍， 见于严重的新生儿溶血病; 肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞;
治疗
★一个目的：预防胆红素脑病
★两个关键：降低胆红素水平 阻止胆红素入脑
治疗
治疗方式：光照疗法
换血疗法 药物治疗 其他治疗（病因治疗）： – 抗感染 – 防止低血糖、低体温 – 纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等
光照疗法
原 理：
间胆
光照 异构化
胆红素和光红素异构体
从胆汁及尿液中排出体外
光疗适应症
伴随症状：感染、大小便、神经系统
询问病史
胎次、血型，有无孕期感 染、早破水，乙肝，甲亢
病史，猫狗喂养史
母亲孕期病史 生产史及一般情况
有无早产、窒息、缺氧、脐带结扎 延迟、胎粪排除延迟，喂养、使用
药物、洗口腔、挑马牙情况等
G6PD缺陷病，地 中海贫血等
家族史
体格检查
观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度
新生儿黄疸
Neonatal Jaundice
重庆三峡中心医院新生儿科 谭艳鸣
黄疸占住院新生儿的 20%-40%；胆红素脑病 的发生率1%-5%。
教学大纲
1 定义 2 胆红素代谢特点 3 分类 4 诊断 5 治疗
定义
新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是血中胆红素 水平升高引起巩膜、粘膜、皮肤或其他器官黄染。血中 胆红素>5～7mg/dl即可引起肉眼可见的黄疸。
Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效
Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)
常染色体显性遗传，肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻，伴 UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好
胆汁排泄障碍
新生儿肝炎
多由病毒引起的宫内感染; 乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病 毒及EB病毒等常见;
肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下
Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)
妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT活性有家族史， 新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退;
Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏)
Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很 难存活
同族免疫性溶血
血型不合如ABO或Rh血型不合等
血管外溶血
较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血
红细胞增多症
静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白>220g/L，红细胞压积＞65% 母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病等
胆红素生成过多
感染
以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见
黄疸 出现时间 高峰时间 消退时间 持续时间 血清胆红素μmol/L
mg/dl 每日胆红素升高
血清结合胆红素
一般情况 原因
足月儿 早产儿 2～3天 3～5天 4～5天 5～7天
足月儿 早产儿 生后24小时内（早）
5～7天 7～9天
黄疸退而复现
≤2周 ≤4周
>2周 >4周（长）
＜221 ＜257 ＜12.9 ＜15 ＜85μmol/L（ 5mg/dl）
肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆 红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合 胆红素增高
母乳性黄疸
➢是指新生儿在母乳喂养不久后出现黄疸，并排除了其他引起黄疸的 原因。
➢与新生儿肠道内β-葡萄糖醛酸苷酶( β-GD )含量多和摄入不足使肠肝循环增加有关。
➢本病可分为早发型和迟发型，早发型一般在生后3～4天出现黄疸， 黄疸高峰时间在5～7天，迟发型在生后1周左右出现黄疸，2～4周达 到高峰。
循环↑ 4．失水：血液浓缩，胆红素浓度↑ 5．酸中毒：胆红素与白蛋白联结能力与pH成正比
pH7.4：两者结合比2:1(mol); pH7.0：胆红素与白蛋白完全分离 6．体内出血：红细胞破坏↑
教学大纲
1 定义 2 胆红素代谢特点 3 分类 4 诊断 5 治疗
新生儿黄疸分类
特点
生理性黄疸
病理性黄疸
肠肝循环增加
先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等→ 胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑
胆红素生成过多
红细胞酶缺陷
G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷
血红蛋白病
地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白Hasharon等;血红蛋白 肽链数量和质量缺陷而引起溶血
红细胞形态异常
遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性 口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E缺乏和 低锌血症等→红细胞膜异常→红细胞破坏↑