腹腔镜手术的并发症及预防处理

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预防及处理 :
在手术操作中,严格遵守无瘤原则:
操作器械不直接接触肿瘤标本。
标本取出前应先放入标本袋中,并扩大切口至比肿瘤
直径稍微大后再取出; 取出时肿瘤与腹壁小切口用 塑料袋隔离;
标本取出后用无水乙醇反复擦洗标本取出口,可预防
这类并发症的发生。
手术完毕前用生理盐水反复冲洗腹腔,然后在腹腔内
腹腔镜高频电流造成的内脏电损伤
引起内脏电损伤的常见原因 :
(1)腹腔镜高频电钩、电铲绝缘失效。 (2)电凝器使用不当。 (3)直接连接电流:指电凝器直接接触腹内的金属器 物,产 生强烈的电流引起损伤。 (4)高频电流的“趋肤效应”引起组织的延迟性损伤: 主要 是高频电流在体内传导引起的损伤,由于其 热度低,不会像其他的电损伤那样直接引起组织不 器官的穿孔、破裂及 焦痂反应,而仅仅引起组织 的丌耐热酶发生变性,常在手术后第二日乃至第三 日出现延迟性坏死、破裂。 (5)热传导损伤。
腹腔镜术后穿刺孔疝
常见原因:(1)穿刺孔的直径超过10mm。
(2)穿刺孔位于脐部或中下腹肌薄弱处。 (3)缝合不良。 (4)腹压增高。
预防:(1)尽可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。
(2)避免过分延伸穿刺孔以减少腹壁缺损。 (3)高危因素患者(如:肥胖女性、长期使用皮质激 素者)尽 量使用小的穿 刺套管。 (4)对下腹部及脐部超过l0mm的穿刺孔必须仔细缝 合深筋膜。
血和腹内大血管损伤出血。
发生原因 :(1)手术部位粘连,解剖不清、血管变 异而使术者对应结扎处理的血管未行结扎而直接切 断,或因过分用力分离,引起血管分支断裂出血。 (2)分离钳、电凝钩操作不当引起的 损伤,以及结扎线、钛夹松脱等。
预防: 操作仔细,尤其是电凝钩的使用,每一步分离、切
断前都 应仔细确认有无动脉变异。在行腹腔镜胆囊切除术
近年来腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及继发性肺栓塞等并发症的报道日 益增多。 发生原因 :腹腔镜手术所需的气腹压力以及常采用 的头高脚低的体位, 使下肢静脉明显淤血。随着淤血 时间的延长,血栓形成的发生率逐渐增加。 术中使用 弹力绷带和下肢加压装置,对高危患者 (如老年、肥 胖、高血压患者等)适当使用肝素和麦角胺,口服丹 参片,静脉滴注嘧达莫(潘生丁)等可以有效预防腹 腔镜术后DVT的发生。术中应避免从下肢输液,并尽量 缩短下肢淤血的时间。下肢肌肉的运动可促进下肢静 脉淤血回流。彩色B超可以确诊。 处理 :下肢静脉淤血和血栓确诊后,应立即治疗, 并根据血栓部位及形态决定予以溶栓或取栓治疗。
注入化疗药物。关闭腹直肌鞘后应再次冲洗伤口部位。
对腹腔镜穿刺切口恶性肿瘤种植的部位可采用局部切
除+放疗的方法治疗。
腹腔镜手术的传统并发症
出血 感染 下肢深静脉淤血和血栓形成
术中出血,尤其是较大血管损伤引起的出血,是腹腔 镜术中的严重并发症之一,是导致中转开腹、术后 再剖腹及并发其他手术损伤的主要原因。这里所说 的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出
气体栓塞
气体栓塞是气腹少见的并发症,但它的后果却非常 严重, 病死率较高。 引起气体栓塞的常见原因 : (1)气腹针误入腹腔内静脉,大量气体在短时间内直 接进入血液循环。 (2)组织分离时伤及较粗静脉,静脉壁上的裂口成为 高压气体进入血液循环的直接门户。
气体栓塞的预防及处理
(1)注气前必须仔细验证气腹针的位置,如出现低血 压、心率快、周围性青紫以及第二心音加重、轻度隆 隆声等,应警惕气体栓塞収生的可能。 (2)一旦収生气体栓塞,必须立即处理: ①立即暂停注气并解除气腹,终止气体栓塞来源。 ②吸入纯氧,降低组织器官的缺氧损害。 ③左侧卧位,尽量保证左心及体循环的血液供应。 ④快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动 脉内的气体。 ⑤紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡。 ⑥高压氧治疗。 ⑦有呼吸、心搏停止者还需行心肺脑复苏。
位往往会导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。 腹腔气腹压力过高(>15mmHg)和特殊体位,如: 术中采用头低足高位(盆腔和妇科手术等),可 使膈肌抬高、肺底部运动受限、肺顺应性下降, 影响通气功能,从而导致患者出现高碳酸血症 和低氧血症。虽然,主要发生在原有肺功能障 碍的患者及手术时间较长的情况下,但仍应给 予足够重规。
预防及处理:
结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁穿刺孔的内外
两侧有无活动性出血并做好穿刺孔缝合,是避 免术后穿刺孔出血 惟一有效的办法。 切口渗血及小的活动性出血可以通过电凝或压 迫止血 ,处置较大的活动性出血则必须采用缝 合止血法。腹壁肥厚个体的肌层出血较为隐蔽, 可行肌层单独缝合后再关闭皮下、皮肤。 腹腔镜术后腹壁血肿的发生率较低,穿刺时尽量 避开腹壁血管 (腹壁上动脉及腹壁下动脉等)即 可预防。
预防措施:
术前严格掌握手术适应证 术中进行适当的监测,了解脉率、血氧饱和度、
肺通气量、气道压力、血气分析等指标的发化 情况。 严格控制 人工气腹压力,如:腹腔气腹压力不 应超过15mmHg; 颈部气腹压力不应超过8~ 10mmHg。一旦发生高碳酸血 症,可行过度通气 以排出体内蓄积的C02。若仍无法纠正, 则须 中转行常规手术。
度,尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的 患者。也可使用灌注加温的CO2气体来预防气腹性 心律失常的发生。气腹性心律失常发生后通常可以 通过停止注气和解除气腹 而得到改善,严重者才 需要药物治疗。
穿刺孔出血与腹壁血肿
穿刺孔出血在腹腔镜手术中的収生率不高,其
发生的部位主要有三处: ①皮下组织; ②肌肉组织内; ③腹膜外组织。 上述出血部位可以是单独的,也可以是两个以 上部位同时出血。
穿刺切口部位恶性肿瘤种植
穿刺切口部位恶性肿瘤种植的可能原因:
(1)腹水内的肿瘤细胞可以种植到伤口部位,尤其是 一些能分泌液体的恶性肿瘤(如卵巢癌),可随囊腺 癌分泌的液体 种植到腹壁上。 (2)肿瘤细胞可经血液循环种植到创伤组织内。 (3)肿瘤细胞到达创伤组织部位时,和一同渗出的血 浆凝聚成胶状物,阻止了机体抗肿瘤系统杀伤肿瘤 细胞的作用。 另外,伤口内新生血管提供的高营 养物质可以使到达伤口部位的肿瘤细胞极易发生种 植、生长。
(4)从小切口取标本时,切口保护不当或组织过分挤 压,脱落的肿瘤细胞极易在伤口处种植。 (5)在反复进出器械的穿刺套管处,发生肿瘤种植的 可能原因是: ①直接接触肿瘤标本的器械反复进出穿刺套管, 可把肿瘤细胞带到套管处种植。 ②C02持续灌注引起的抽吸 作用可以使肿瘤细胞种 植于湿润的腹壁上,尤其是穿刺套管处
气腹性心律失常
气腹状态下的心律失常并不少见,但其确切的病因 仍不清楚。一般认为,除了术者的自身状态外,气 腹往往是重要的诱因。也有人认为低温C02气腹是 导致心律失常的诱因。气腹性心待失常多发生于注 气初期,因此,有人推 测其发生可能与初充气速 度太快、流量过大有关。
预防的方法:
先低流量注气,待机体适应后再逐渐增加注气的速
时,由 于胆囊动脉变异多,可缺如或多支,故对所有进入 胆囊的 管状物均应妥善处理。血管上钛夹后,应慎用电切,
若必须使用则要注意进离钛夹操作,争取快速有效,以防
止术后钛夹及结扎线随焦痂脱落而引起出血。 处理:一旦出现出血,尤其是较大出血时,不可盲目上夹、 电灼, 一定要吸净出血,冲洗干净手术野,看清楚解剖关 系,用分离钳夹住出血点后再上钛夹。另一种方法是放入 一块小 纱布团压迫片刻后再观察,渗血及小的出血点通常 可通过 压迫而止血;大的出血点再通过上述方法处理。若 腔镜下无法控制,则应果断中转开腹。
穿刺孔感染
引起穿刺孔感染的常见原因 : (1)脐部消毒不彻底引起脐部穿刺口污染。
(2)术中分离胆囊、胃肠道等空腔脏器,胆汁、消化ห้องสมุดไป่ตู้等 污染伤口。
(3)施行污染较重的手术,如溃疡穿孔修补、肠切除等。 (4)戳孔局部有血肿形成或异物存留。 (5)戳孔肿瘤种植,种植的肿瘤组织出血坏死后感染。
(6)戳孔电凝止血导致局部组织坏死而发生的感染。
气胸、纵膈气肿
少见,但却是一种危害极大的并发症。 引起气胸、纵膈气肿的常见原因 : (1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或 食管裂 孔处的缝隙进入纵膈、胸膜腔。 (2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤,使腹腔内的 气体直接进入胸膜腔。 (3)先天性肺部疾病,如肺大泡等在术中破裂。 (4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机 压力控制失灵等均可引起气胸。
腹腔感染 :
腹腔感染的发生率与开腹手术无明显差别。任何一
种腹腔 镜手术都有发生腹腔内感染的可能性,放 置腹腔引流管 有助于引出腹内积血、积液和胆汁, 减少感染的机会,并可作为术后观察有无出血、胆 瘘、肠瘘以及脏器损伤的窗口。以LC为例,术中分 破胆囊后大量胆汁及胆石溢入腹 腔,如未彻底清 洗腹腔和取净结石,极易发生感染。其临床表现多 样,除感染症状外,部分患者可出现腹部、腰部 包块,长期不愈的窦道,肠梗阻症状等。因此放置 腹腔引 流管的指征宜宽不宜严。
皮下气肿
皮下气肿是最常见的气腹并发症,发生率0.3%~2.5 %。 引起皮下气肿的常见原因 (1)气腹针穿刺失误,气体直接注入腹膜外间隙。 (2)切口过大,尤其是腹膜、筋膜切口过大。 (3)反复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位,在腹壁上形 成多个 创道,C02经创道进入皮下;或应用扩张器 使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂孔。 (4)手术操作空间内注入的C02压力过高,手术时间过 长。
预防及处理:
(1)正确安装电凝器,使用前检查绝缘系统。
(2)电钩、电铲的用力方向应与脏器相背离,一般朝




向手术操作空间的空腔或腹壁。 (3)间断通电,每次通电时间不宜过长。 (4)电凝器尖端应在可视范围内,且仅在靶组织上使 用。术 中切忌在无监规状态下带电移动电凝器。 (5)电分离仅用于疏松的粘连和胆囊床的分离。 (6)已上过钛夹的条索状组织,贴近胆管或大血管时 的分离、 切断,应慎用电凝器。
气胸、纵膈气肿的处理
发生在手术开始或术中的气胸, 应立即暂停注并解 除气腹,同时行胸腔闭式引流术。在 患者一般情 况好转后,可尝试重新建立气腹,如果此时生命体 征平稳,可继续完成手术。 气胸发生在手术即将结束时,只要患者的生命体征 稳定可继续完成手术。 张力性气胸应立即在锁骨中线第二肋间处穿刺引流 气体。
穿刺孔感染的预防 :
(1)先用标本袋装污染标本后,再从切口取出;如穿 刺孔已经存在污染,则应用消毒液彻底 冲洗、清 创后再缝合。 (2)对任何腹腔内感染性病灶,结束手术前均需用大 量生理盐水充分冲洗腹腔。 (3)对切口出血只能点状电凝,严禁大块电灼组织。
处理 :发生感染的穿刺孔应充分引流,并拆除缝 线,根据情况决定是否需要全身应用抗生素。
腹内脏器及大血管穿刺伤 预防和处理这类并发症的基本原则有:
(1)术前留置胃管、尿管以防穿刺引起胃、膀胱的损伤。 (2)患者采用适当体位以使腹内游离脏器远离穿刺操作部位。 (3)选择合适的,如安全型套管,幵在使用前对其各部件作全面检查。 (4)各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺套管外径,避免因切口过小为克 服进锥阻力而演变为暴力穿刺。 (5)用布巾钳将腹壁尽量提起后缓慢刺入第一穿刺套管,用力应适当, 手腕稳重有力,防止:插入过深引起损伤;其 他穿刺套管的放置应 在直规下进行。 (6)一旦发现腹腔内脏器有严重损伤,应仔细评估损伤程度以及腹腔镜 下修复的可能性,必要时应及时中转开腹手术。 (7)既往有腹部手术史的患者,第一穿刺孔应采取“开放式” 置管的 方法;否则,穿刺点应远离原手术切口,并于术前 行B超检查以证 实穿刺部位无脏器粘连。
预防皮下气肿的措施
(1)正确放置气腹针。 (2)在术野显露满意的情况下,术中应用较小的气腹 压力维 持手术操作空间。 (3)发生皮下气肿时,可用双手将气体从穿刺孔处挤 出,同时增大呼吸道通气量,对可能会引发原有心 肺功能障碍的患者,出现心肺功能衰竭以及组织器 官缺氧、酸中毒等损害, 应及时用呼吸机加压给 氧,直至皮下气肿消失,心肺功能指标恢复正常。 必要时可暂停或解除气腹。
腹腔镜手术的并发症及预防处理
腹腔镜手术特有的并发症
人工气腹并发症
腹壁穿刺相关并发症
腹腔镜高频电流造成的内脏损伤 腹腔镜术后穿刺孔疝
穿刺切口部位恶性肿瘤种植
皮下气肿
高碳酸血 症及低氧 血症
人工气腹 并发症
气胸, 纵膈气 肿
气体栓塞
气腹性心 律失常
高碳酸血症和低氧血症
不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体
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