肩袖损伤诊断与鉴别诊断

腹压试验 Belly-press test
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• 坐位，腰部伸直 • 屈肘，将手放于腹部，肘部位于身体侧前方 • 腕部及肘部保持不动，以手压腹 • 需屈腕以完成压腹动作：+
拿破仑试验 Napoleon test
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• 屈肘，将手掌放于腹部，肘部位于身体侧面 • 被检查者保持肩部不动，将肘部向前运动 • 无法完成：+ • 检查者可于肘部施加对抗力，以量化判断肌力
熊抱试验 Bear hug test
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• 坐位，被检查者将手置于对侧肩部 • 检查者一手稳住肘部（防止检查过程中活动），一手放在被检查者
肩部施加向上作用力 • 被检查者抗阻力向下压手 • 疼痛/无法下压：+
肩峰下撞击
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Neer sign
• 第一部分：患者在肩胛骨平面保持手臂内旋做肩关节上举 动作的过程中诱发疼痛
• 前臂旋后 肘关节伸直， 肩前屈60-90°，
• 阻抗位屈肘 • 肩部前方或结节间沟处疼痛：
+ • 提示肱二头肌长头腱炎或上
盂唇损伤。
Yergason’ s test
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• 坐位，屈肘90°，前臂完全旋前 • 抗阻力前臂旋后，肩部前方或结节间沟处疼痛：+ • 再外展，长头腱滑出：长头腱滑脱。
影像资料：肩关节正位片，正常
正常ＭＲＩ
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肩袖全层撕裂
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其他检查
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• B超： 技术要求高 • 肩关节造影 • 关节镜检查：金标准
诊断
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• 病史 • 体征 • 特殊查体阳性 • X线 • MRI • （超声、关节镜检查）
肩袖损伤分型
一、部分撕裂 a.滑囊面 b.关节面 c.肩袖组织内部 二、完全撕裂（Post 分型 1983）
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正确认识肩袖损伤
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• 凡是饱受肩关节疼痛困扰的，很轻易被扣上肩周炎（粘连性肩 关节炎）的帽子，给人造成“肩关节疾病中肩周炎发病率最高”
的假象。实际上根据统计，肩袖损伤才是肩关节疾病中发病率最 高的（40%-60% ），其次是肩峰撞击征和肩关节不稳，而真正 的肩周炎发病却相对较少。
概述：解剖发现
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• 外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史
• 疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外侧；活动或 增加负荷后加重；夜间症状加重；压痛多见于肱骨大结节近侧， 或肩峰下间隙部位。
• 功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举受限较明显）； 被动活动受限不明显。
肩正位：肩峰下间隙减小
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MRI
根据具体损伤部位及残留肌腱质量进行关 节镜下肩袖新鲜化或肩袖修补
关节镜下肩袖修补术
关节镜下或切开肩袖修补、保留喙肩韧带， 必要时行肌腱移位术
鉴别诊断
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• 1.肩周炎（冻结肩，五十肩）
• 2.颈椎病
• 3.肱二头肌长头腱炎
• 4.钙化性肩袖肌腱炎
• 5.四边孔综合征
• 6.创伤后肩关节粘连
鉴别诊断
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• 肩关节活动时，肩峰下结构（滑囊、肌腱、肱骨头）与肩峰（含喙肩 弓）的撞击；
• 无菌性炎症； • 疼痛；
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A：17%
B：43%
70%的C型肩峰： 肩袖损伤
C：40%
肩袖的正常MRI表现
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• 常规扫描：轴位、斜冠状位、斜矢状位；T1加权、肪抑脂制PD加权扫描。
• MRI信号：
肌肉：所有序列上为中等信号 肌腱及韧带：所有序列上为低信号。
• 第二部分：手臂外旋然后做上举动作，不能诱发疼痛或者 疼痛减轻
• 肩关节前方痛：+
Hawkins test
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• 肩前屈90°，屈肘90°，内旋肩关节 • 肩关节疼痛：+ • Bankart损伤，SLAP损伤，肩锁关节炎 • 大结节、肱二头肌长头腱与肩峰撞击 • 敏感性好，特异性有限
疼痛弧试验 Painful arc test
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• 1.肩周炎（冻结肩（Frozen shoulder），五十肩(年龄范围：30-70岁）：
特点：1.缓慢起病；2.肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间痛；3.肩关节各个方向主动、被动活动均受限（外 旋下降最明显）；4.X-ray 片阴性；5.除外其它原因的疼痛，如：RA等。
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综上所述：
肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖 结构上存在乏血管区的固有弱点；而创伤与撞击则是外在因素，它们加速了肩 袖退化和促成了断裂的发生。
事实上，除少部分肩袖撕裂有急性外伤史外，大部分是磨损改变及肌腱退 变。
病理学特点
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• 肩袖病变包括：炎症、伴或不伴有钙化的退行性变、不完全或完全撕裂。
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• 肘部伸直，肩关节旋转中立位，逐渐外展上肢 • 60-120°范围内出现肩部疼痛 • 注意患者可能因惧怕疼痛而外旋肩关节
喙突下撞击
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• 上肢前屈90°，最大程 度内旋，横向内收1020°
• 肩胛下肌肌腱卡压于小 结节与喙突之间
• 肩关节前方疼痛或咔哒 声：+
肱二头肌长头腱
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Speed’ s test
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3.撞击学说：
Neer等1972年提出，肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，他认为95%的肩袖断裂 是由于撞击征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩锁关节退变、以及骨赘形成，是造成 碰撞的诱因；由于肩袖肌腱位于喙肩与肱骨大结节两种骨性结构之间，因此当肩关节运 动时，肩袖很容易受到挤压、碰撞而发生损伤，早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退 化和断裂。
正常活动度
11
肩袖检查
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• 外展肌：冈上肌 • 外旋肌：冈下肌、小圆肌 • 内旋肌：肩胛下肌
冈上肌：Jobe test
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• 肩外展90°，水平内收30°， 内旋
• 抗阻上抬 • 对比双侧肌力 • 无力：冈上肌肌腱病变或撕
裂
• 疼痛（外旋减轻）：肩峰撞 击
落臂征 (drop arm test)
吹号征
• 正常在做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力 丧失，则需要外展肩关节给予代偿，即为吹号征（+）。
• 提示冈下肌-小圆肌损伤。
肩胛下肌 抬离试验（Lift-off test）
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• 坐位，被检查侧手放于腰后 • 手向后推，远离身体（肘关节保持不动） • 如无法主动后推，检查者将手拉离身体，让被检查者保持此姿势 • 无法主动后推、无法保持后推姿势：+
肩关节疼痛病人原因有哪些？
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• 1、肩袖损伤：最常见 • 2、肩峰下撞击综合征
• 3、肩关节脱位（前、后）、肩关节不稳（Bankart损伤等） • 4、 上盂唇损伤（SLAP损伤）； • 5、粘连性肩关节囊炎（冻结肩、五十肩）
（所谓的“肩周炎”） ； • 6、肩峰下及三角肌下等部位的滑囊炎； • 7、肌腱病，如钙化性肌腱炎（突然剧烈痛，上举、外展受限）、肱二头肌长头腱病变等； • 8、喙突撞击征----引起肩胛下肌损伤； • 9、原发性与继发性盂肱关节炎（肩关节OA：1.间隙不均匀狭窄2.软骨下骨硬化3.骨赘4.骨囊肿）； • 10、肩关节内游离体（滑膜软骨瘤病等）； • 11、肩锁关节炎与肩锁关节脱位； • 12、肩关节结核； • 13、肱骨大结节撕脱性骨折、颈椎病、胸出口综合征、肺癌等恶性肿瘤肩部转移等
肌名
冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩胛下肌
肩袖肌腱起止点及功能
起点
肩胛骨冈上窝 肩胛骨冈下窝 肩胛骨外侧缘背面 肩胛下窝
止点
肱骨大结节上部 肱骨大结节中部 肱骨大结节下部 肱骨小结节
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功能
肩外展
肩外旋
肩内收、内旋
肩关节查体
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• 视诊： 三角肌，肩胛骨，方肩 • 触诊：肩锁关节、大结节、结节间沟压痛 • 活动度：前屈上举、外旋、内旋、外展主动和被动活动力量
在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外 展，则其肩袖损伤的发生率为100%；在老年人中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起 肩袖撕裂；任何移位的大结节骨折都存在肩袖损伤。
创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤 中比前者更重要，日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂， 这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂，这种病理过程 在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。
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• 站立位，将患肢被动外展90°，然后令其缓慢放下 • 如不能慢慢放下，无力坠落：+ • 多见于冈上肌腱完全撕裂，也见于冈上肌肱骨大结节止点撕脱性骨
折 • 特异性高、阳性率低
外旋肌（冈下肌、小圆肌）
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外旋衰减征 （The external rotation lag sign ） • 坐位，屈肘90° • 将被检查者患侧上肢用力外旋至最大限度 • 放手后，被检查者如能保持外旋状态：• 不能保持，上肢自动内旋：+
• 基本病理过程： 水肿、出血－变性－肌腱撕裂
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Neer分期
• Ⅰ期：临床初期肩袖损伤是由于微创伤伴有水肿、出血引起的 急性无菌性炎症，多发生在25岁内。
• Ⅱ期：如果损伤继续发展形成肌腱炎、纤维化，多发生在25-40 岁。
• Ⅲ期：进一步发展导致肌腱脆性增加、断裂，多发生于40岁以 上。
临床表现
但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是 单纯由于损伤或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发 生肩袖破裂，因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是唯一的因素。
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4.创伤：
创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，劳动作业损伤、运动损伤（体操、投掷、 排球、乒乓球、游泳、举重等）及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。
1. 小撕裂（＜1cm） 2.中度撕裂（1-3cm） 3.大撕裂（3-5cm） 4.巨大撕裂（＞5cm） 三、根据形态：新月形、“L”形、“U”形、巨大回缩形。
肩袖损伤的处理方法
病变 ＜30%肩袖部分撕裂
手术方法的选择
治疗 关节镜下肩袖新鲜化
30%-50%肩袖部分撕裂
＞50%肩袖部分撕裂 ，小或中度 全层肩袖撕裂 大或巨大肩袖撕裂
横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳
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冈上肌中央腱
横断面：肩胛下肌、冈下肌及小圆肌腱显示最佳
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1：肩胛下肌肌腱 2：冈下肌肌腱
1 2
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小圆肌肌腱
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肩胛下肌肌腱
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冈上肌肌腱
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冈下肌及小圆 肌肌腱
斜矢状面
1、肩胛下肌腱 2、冈上肌腱 3、冈下肌腱 4、小圆肌腱
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2 3
1
肩袖损伤的诊疗及其鉴别诊断
1
内容简介
• 解剖
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• 体检方法
• 影像分析
• 肩峰撞击征
• 病因、病理、Neer分期
• 临床表现
• 诊断、分型、鉴别诊断
• 治疗：非手术治疗、手术治疗、术后康复锻炼
解剖及功能 anatomy & function
3
• 由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之 肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样 肌样结构
• 保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和 完成各种运动功能
• 支点作用
概述-解剖(骨)
肩胛骨
1. 锁骨 2. 肩峰
1 3
4
2
4
5
3. 喙突 4. 肱骨头 5. 关节盂
概述-解剖（肩袖）
1.
1. 肩胛下肌
2. 冈上肌
5
2 3 4
3. 冈下肌 4. 小圆肌
概述-解剖（肩袖）
6
概述-解剖（肩袖）
7
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2.血运学说：
冈上肌腱远端1cm内为无血管区域，是肩袖撕裂最常发生的部位；尸体标 本的灌注研究也证实了该危险区的存在，即冈上肌腱关节面血供比滑囊面侧差， 这与冈上肌腱关节面撕裂多于滑囊面侧撕裂相一致。
但是还有人发现，冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区，但冈上肌的撕 裂发生率远高于冈下肌腱，因此，除了血供因素外，应当还存在其他因素。
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• J.S. Smith 英国解剖学家 ，1834
• Depalma AF et al. 尸体解剖研究，1963
50~60岁死亡人群： 30% 大于70死亡人群： 几乎100%
病因
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• 退变学说、 • 血运学说、 • 撞击学说、 • 创伤学说四种主要论点。
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1.退变学说：
肩袖损伤主要是由于肌腱内在退行性变所引起的。国外学者（Fukuda等）通过尸 体解剖研究表明了肌腱退变组织的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱，变性、坏死、 断裂以及有骨赘形成，这些退变在40岁以下的成人中很少见，但随年龄wenku.baidu.com长呈加重的 趋势；肩袖断裂在40岁以前很少发生，而40岁以后起发生率随年龄增加。这些研究支 持了退变学说。
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冈上肌出口位
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肩峰下撞击征
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• 95%肩袖损伤是由于肩峰下慢性撞击（卡压）所致。
• 肩部外侧的最上方是由肩峰、喙肩韧带、喙突组成的喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成 的三角形间隙，称为“肩峰下间隙”。任何原因导致肩峰下间隙体积缩小，均可引起肩 峰下撞击征。
• 常见原因因素：肩峰下骨赘、肩峰及喙突形态、喙肩韧带增厚、肩锁关节退变并骨赘形 成、肩峰下籽骨、外伤导致肩峰及喙突骨折等；其中，肩峰形态及肩峰下骨赘为主要因 素。