老年泌尿系统疾病护理

第二节 尿路感染
基本概念 尿路感染简称尿感，是由于各种病原微 生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。根据 感染发生的部位，可分为上尿路感染和下尿 路感染。上尿路感染主要是肾盂肾炎，下尿 路感染主要是膀胱炎。本病多见于育龄女性、 老年人、免疫功能低下者。其中，未婚女性 发生率为2％，已婚女性发生率5％，孕妇菌 尿发生率约为7％，老年人发生率可达10%， 且多为无症状性菌尿。
3.主要辅助检查
（1）肝门指检 是诊断前列腺 增生的重要手段，检查时可触及增 大的前列腺表面光滑、质韧，有弹 性。
（2）残余尿量测定 排尿后导 尿是简单而准确的方法，并能排除 尿道狭窄。临床多应用超声测定， 具有无损伤性优点，同时，行CT检 查有助于前列腺的诊断，并可鉴别 前列腺癌。
（3）膀胱造影 可显示膀胱边缘粗糙不 平，并可见增生的前列腺所致的充盈缺损。
一、肾脏
（三）肾小管机能减退 肾小管细胞脂肪变性，基底膜增厚，可发展 为肾小管完全堵塞，部分萎缩或扩张，远曲 小管出现憩室，形成肾囊肿。这种改变是老 年人易患感染或结石的原因之一。老年人肾 小管排泄酸性物质机能下降，易引起代谢性 酸中毒。肾小管维持电解质平衡机能下降， 老年人易致低钠血症或低钾血症，故除患肾 炎外，限钠应慎重。
随着人们年龄的增长，泌尿系统器官发 生许多生理的变化和机能上的障碍，如肾小 球滤过率下降，尿液浓缩机能下降，膀胱排 空能力减弱等都影响着老年人的健康，给老 年人带来许多痛苦和不便。
一、肾脏
正常成人肾的重量每个约125-150g，老 年人肾实质、重量随增龄逐渐减少，其 重量至80岁约减轻30%，肾皮质退化变 薄，肾机能也逐渐衰退。 （一）肾血流量减少 青年人平均每分钟肾血流量为1200ml， 以后逐渐下降，至80岁平均为600ml，肾 皮质中减少尤其明显。
一、临床特点
（一）症状和体征 1、膀胱炎 占尿路感染的60%，主要表现 为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适感。全 身感染症状一般由老年患者全身 性疾病而非膀胱炎引起。常伴有 白细胞尿，30%患者有血尿， 偶可见肉眼血尿。
一、临床特点
2、急性肾盂肾炎 是肾盂和肾实质的急性 细菌性炎症，多由大肠杆菌引起，次为副大 肠杆菌，变性杆菌，粪链球菌等。急性肾盂 肾炎起病急，突发寒战或高热，全身不适， 头痛，乏力，食欲减退，有时恶心，呕吐。 大部分患者有腰痛或肾区不适。体格检查有 上输尿管点或肋腰点压痛，肾区叩痛。患者 常有尿频，尿急，尿痛，膀胱区压痛等尿路 刺激征。
（4）膀胱镜检查 通过膀胱镜直接看到 增大的前列腺，判断其程度和部位等。
（5）尿流动力学 前列腺增生早期即可 发生排尿机能改变，如最大尿流率及平均尿 流率降低，排尿时间延长，尿道阻力增加等， 并可用于鉴别神经性膀胱机能障碍。
（二）前列腺癌
前列腺癌 是男性生殖系最常见的恶性 肿瘤，发病随年龄而增长，其发病率有明 显的地区差异，欧美地区较高。据报道仅 次于肺癌，在男性是癌症死亡的第二位。 我国以前发病率较低，但由于人口老龄化， 近年来发病率有所增加。98%为腺癌，常 从前列腺的外周带发生，可经局部、淋巴 和血行扩散。
疾病概要
致病菌 尿路感染最常见的致病菌是肠道革兰阴 性杆菌，以大肠杆菌最常见，其次为副大肠 杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、绿 脓杆菌等。
疾病概要
感染途径 1.上行感染：最为常见，占90％。 2.血行感染。（金黄色葡萄球菌） 3.淋巴道感染。 4.直接感染。
疾病概要
易感因素 1.尿路梗阻和尿流不畅：是最主要的易 感因素。 2.女性：因尿道短而直，尿道口离肛门 近而易被细菌污染。 3.泌尿系检查：如留置导尿管、膀胱镜 检查、尿道扩张等。 4.机体抵抗力低下。 5.其他。
（2）影像学检查 B超可见前列腺内低回 声病灶及范围。CT、MRI对诊断前列腺癌的 范围及淋巴转移情况有重要意义。
二、主要护理问题
（一）排尿困难 与前列腺增生或前列 腺癌症有关
（二）睡眠形态紊乱 与夜尿增多，尿路 梗阻、遗尿和感染有关
（三）有感染的危险 与尿液潴留=疾病 消耗、免疫力低下有关
三、护理措施
（一）一般护理 1.指导患者勿在短时间内大量快速饮水， 避免喝酒或有利尿作用的饮料，以免增加膀 胱胀满不适，引起尿潴留。 2.训练排尿机能，当有尿意时，不要憋 尿，应马上排尿。 3.鼓励患者说出影响睡眠的因素，给予 心理安慰、关怀与沟通，缓解焦虑和心理压 力，配合治疗护理。
（五）健康教育
1．疾病知识指导 向病人及家属讲解引起 和加重尿路感染的相关因素。积极治疗并消除 尿感的易感因素。
2．生活指导 指导病人保持良好的生活习 惯，学会正确清洁外阴的方法，注意劳逸结合， 饮食营养均衡，增强机体抵抗力。
3．用药指导 指导病人按医嘱正确服药， 学会观察药效和不良反应，不随意停药或减量， 避免复发；定期做尿常规检查和细菌培养。
三、尿道和前列腺
老年人尿道易纤维化，括约肌萎缩，尿流速 度减慢。老年女性雌激素减少，尿道及延至 膀胱三角区黏膜萎缩，松弛的尿道黏膜常发 生脱垂甚至憩室。老年男性则因性激素减少 使前列腺中结缔组织增生，造成前列腺增生， 压迫尿道或形成尿路梗阻，造成肾积水等。
三、尿道和前列腺
肾脏是人体主要排泄器官，对调节、维持体 液有重要作用，由于肾结构生理特点，老年 人易患各种肾疾病，如肾盂肾炎、肾炎、肾 病综合症。加之老年人感觉迟钝，症状不典 型，易延误诊断，肾衰竭发生率较高，预后 较差。护理时应严密观察病情，监测血尿、 蛋白尿、水肿、高血压、肾区痛、尿路刺激 征等征象，指导饮食护理，控制水、钠，控 制高血压，慎用肾毒性药物。
一、临床特点
反复发作尿感可出现反复尿频、尿痛、混浊 尿，长期低热，乏力，贫血。老年男性可有 尿道灼热感和尿急，女性可有排尿困难，尿 潴留或尿失禁。长期反复进行性发展，易引 起高血压，慢性肾机能损害致慢性肾衰竭。
（二）主要辅助检查
1.尿常规检查 尿色一般无异常，尿 蛋白一般量不多，尿沉渣中白细胞增 多，但无特异性。 2.尿菌检查 是确诊尿感的方法。做清洁中 断尿培养及菌落计数，≥105/ml为有意义的 细菌尿，常为尿感；104-105/ml为可疑阳性； ＜104/ml为可能污染。如两次中段尿培养 ≥105/ml，且为同一菌种，即可诊断。
一、肾脏
（四）肾内分泌机能减退 由于肾血流减少，导致血浆肾素活性降低 30%-50%或肾脏分泌肾素减少，醛固酮减 少，可表现为高钾血症、酸中毒等，促红细 胞生成素减少，红细胞生成成熟障碍，可引 起贫血。
二、膀胱
膀胱肌肉随增龄而萎缩， 肌层变薄，纤维组织增生， 容量减少，收缩无力，括 约肌萎缩，机能下降，易 出现尿频、尿失禁、夜尿 增加、排尿无力，残余尿 量增加等。
1.症状
早期多无明显症状，常在直肠指检、超声 检查或前列腺增生手术标本中偶然发现。中晚 期可引起与前列腺增生相似的尿路梗阻症状如 排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿等，尿流更 细。转移病灶可引起骨痛、脊髓压迫的神经症 状，病理骨折等。晚期可出现恶液质，消瘦， 贫血，食欲不振等。
2.主要辅助检查
（1）肛门指检 是早期诊断方法之一， 可出现前列腺结节，坚硬，无压痛。
2.并发症
梗阻的并发症主要有感染，肾盂积水， 尿毒症等。
①感染 正如不通畅的河流容易污染， 膀胱颈部受阻的尿路非常容易合并发生急性 尿路感染，表现出夜尿次数骤增，尿急、尿 痛、血尿以及发热等。
②肾盂积水 前列腺增生较重、时间较 长后，由于膀胱和上尿路代偿功能不全、可 导致输尿管和肾盂积水，积水严重时可以在 腹部摸到“肿块”--胀大的肾脏；膀胱充盈时 也可在下腹部摸到“肿块”--胀大的膀胱。
三、护理措施
（三）用药护理
1.遵医嘱及早使用抗菌药物，如先锋霉 素，氨苄西林，头孢哌酮钠等，让患者了解 药物的作用、用法、疗程的长短。
2.可通过碱化尿液来缓解刺激和增强以 上抗生素的疗效，如口服碳酸氢钠每日三次， 每次1.0g。
三、护理措施
（四）清洁中段尿培养护理
向患者解释各种检查的意义和方法。尿 菌培养时应留取清晨新鲜、中段尿液，及时 送检。标本采集应在使用抗生素之前或停药5 天后，留取尿液时严格无菌操作，以确保培 养结果的准确性。培养结果阳性时，应做药 敏试验以指导抗菌药的选用。
第三节 前列腺增生及前列腺癌
一、临床特点
（一）前列腺增生 前列腺增生是老年
男性的常见病，男性子 35岁以后可有不同程度 的前列腺增生，50岁优 厚出现症状。其病因不 明
1.症状和体征
梗阻症状主要是由于前列腺增生阻塞尿 路、压迫膀胱颈所引起，同时也包括了膀胱 本身为克服梗阻产生的反应。
①尿频是前列腺增生的早期信号，尤其 夜尿次数增多更有临床意义。一般来说，夜 尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。 原来不起夜的老人出现夜间1～2次的排尿， 常常反映早期梗阻的来临，而从每夜2次发展 至每夜4~5次甚至更多，说明了病变的发展和 加重。
尿常规-试纸检查
3.其他检查 血象白细胞升高，中性粒细胞 升高，核左移。还可依据影像学检查等。
（三）治疗原则 老年人尿路感染的治疗特别谨慎，尤其是 肾毒性药物，用药剂量。方法、疗程要适当， 防止损害肾脏。
二、主要护理问题
（一）舒适的改变，与尿路炎症刺激有 关。
（二）焦虑，与反复发作尿感有关。 （三）体温过高，与细菌感染、体温调 节中心失调有关。
4.协助患者日常生活护理，保持身体、 衣物的清洁、平整。避免器械检查和损伤。
5.降温措施。高热患者可给予物理或药 物降温措施，观察体温变化和病情改变。
三、护理措施
（二）心理支持 指导患者放松，勿过于紧张，告诉患者 急性尿感大部分愈后较好。给予心理支持与 安慰，解释疾病的病因与诱因。向患者解释 各种检查的意义和方法，协助做好清洁中段 尿培养标本采集和送检。
②进行性排尿困难。排尿无力、尿线变 细和尿滴沥。由于增生前列腺的阻塞，患者 排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿 费力；增生前列腺将尿道压瘪致尿线变细； 随着病情的发展，还可能出现排尿中断，排 尿后滴沥不尽等症状。
③血尿。
④尿潴留。前列腺增生较重的晚期患者， 梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿时间过长 或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性 尿潴留。
③尿毒症 发展致肾盂积水的前列腺增 生患者，由于肾脏实质受压，可引起肾功能 不全--尿毒症。表现出食欲减退、恶心、呕吐、 贫血等。由于此类症状起初相对隐蔽，缺乏 特异性，容易被忽视或误诊为消化道疾病而 延搁，甚至直到出现头痛、迟钝、嗜睡、甚 至昏迷才被发现，值得警惕。
另外，由于前列腺增ຫໍສະໝຸດ Baidu致患者排尿因难， 腹压增高，也可引起或加重痔疮、疝气等疾 病。
第九章 老年泌尿系统疾病护理
学习目标
重点提示： 掌握老年人尿路感染、前列腺增生、慢 性肾功衰的护理； 熟悉老年人泌尿系统疾病的临床特征； 了解老年人泌尿系统生理性改变特点， 各疾病病因。
第一节 泌尿系统的老化改变
泌尿系统组成：肾 脏、输尿管（上尿路） 膀 胱、尿 道 （下尿路）
第一节 泌尿系统的老化改变
三、护理措施
（一）缓解不适
1.急性期泌尿系统症状明显时，应卧床 休息，保持病房环境安静舒适，空气清新流 通，减少刺激和过多打扰。
2.对肾区明显疼痛的患者嘱其尽量不要 弯腰、站立或坐直，以减少对肾包膜的牵拉 力，利于疼痛减轻。还可指导患者对疼痛部 位进行局部按摩与热敷。
三、护理措施
3.鼓励多饮水以增加尿量，每天饮水 2000ml以上，促进细菌和炎症渗出物的排出。 指导进食营养物质、半流质易消化无刺激食 物，有足够的热能和维生素。
一、肾脏
（二）肾小球滤过率下降 增龄使肾小球逐渐纤维化、玻璃变性和 基底膜增厚，肾小球容量减少，肾单位 逐步萎缩、退化。约30%可见肾小球硬 化，肾小球周围毛细管床缩小，肾血流 量减少，肾动脉硬化，最后形成老年人 肾硬化。因此，肾小球滤过率也逐步下 降，40岁以后大约每10年下降10%，70 岁以后下降更快。
一、肾脏
如果老年人发生任何加重肾机能负担的情况 如休克、低血压、失水、感染、呕吐、过量 应用降压药、利尿剂、任何食物药物引起的 中毒、过敏等，都可使肾机能进一步减退， 而发生急性肾机能衰竭。应用某些影响蛋白 质合成或增加其分解的药物可使尿素氮更高 而发生氮质血症甚至尿毒症。老年人对有肾 毒性或主要由肾脏排泄的药物及化学物品更 容易引起肾损害和积蓄中毒。