腹膜透析培训心得

采取措施
术后： 术后干腹3天以上 腹透操作时避免进、出液速度过快 引流操作时避免干抽：线状变滴状时即关闭 腹透操作时患者体位：半卧位/坐位 术后3天下床活动 一旦引流不畅立即就诊：采取尿激酶封管、腹部平片等初 步处理和检查 腹膜炎抗感染治疗同时加强抗凝、溶栓处理 难以纠正的引流不畅行腹腔镜手术

腹透中心的护士与病人的最理想比率是不小于1：25，即一名腹透护士负责管 理25名以下的病人 。
腹透护士的职责
病人 透析前病人的评估 透析并发症的早期发现并及时处置

培训 培训病人的基本操作 讲解如何处理居家治疗中的常见并发症 给予病人持续性的指导与支持 自身接受继续教育、再培训

管理 护理和医疗工作的记录 病人资料档案的建立与更新 定期电话随访及必要的家庭随访 病人数据(退出率、死亡率、腹膜炎发生率等)的 收集与统计


随访制度
随访负责人
主任
腹透医生
专职护士
营养师
持续质量改进

腹膜透析置管的CQI减少腹透管机械并发症

腹膜炎的CQI减少腹膜炎发生率
腹膜透析置管的CQI
腹透漂、堵管的发生率 CQI前漂、堵管原因分析 腹膜炎伴漂管 腹膜炎无漂管 网膜包裹伴漂管 输卵管堵塞伴漂管 单纯网膜包裹 血块堵塞

分析自身优势、劣势

腹膜炎的CQI

寻找腹膜炎高危因素
持续质量改进 强调规范操作，并不断强化训练与再训练 针对高危患者的治疗：调节肠道功能、营养支持、 纠正贫血 腹膜炎患者入院治疗的绿色通道 多种方式随访 结论：通过CQI，腹膜炎的发生率较前降低
谢 谢



APD总体优势
APD可以为绝大多数患者带来充分的液体及溶质清除 APD的患者腹膜炎发生率与CAPD相比更低或相当 APD提供了更广泛的处方选择，帮助实现治疗的个体化 APD可用于绝大多数ESRD患者治疗，在紧急透析、小儿患者、高转运患 者等治疗方面有优势 APD大大降低透析操作时间，为患者带来更加优质的生活方式

腹膜炎的后续治疗

结核性腹膜炎 罕见且难于诊断，治疗应基于结核的一般治疗。
腹膜感染时的导管拔除和重新置管 推荐对难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹 膜炎，除非有临床禁忌症，否则应拔除导管。 大多数因难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性 腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回归PD治疗是 可行的。 重新置管的时间应该在拔管2周、腹膜炎症状完全 消失后。
腹膜炎的后续治疗



链球菌性腹膜炎 经腹用合适的抗生素（如氨苄西林），疗程2周。 凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎： 根据药敏结果通常推荐腹腔使用头孢菌素或者万古霉素，治疗疗程2 周。 肠球菌性腹膜炎 腹腔使用万古霉素，疗程3周。 严重的肠球菌腹膜炎腹腔加用氨基糖苷类药物治疗。 对于耐万古霉素的肠球菌腹膜炎，如果氨苄西林敏感，则腹腔使用氨 苄西林，疗程3周；如果氨苄西林耐药，则根据药敏结果选择 利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或替考拉宁。
腹膜透析培训学习心得
12W

1、APD的临床应用 2、腹膜透析相关性感染 3、腹透中心随诊管理及CQI
APD的临床应用

什么是APD
APD：Automated Peritoneal Dialysis (自动腹膜透析) ������ 使用自动交换腹透机执行交换的腹膜透析技术 ������ 减轻因频繁交换透析液袋而带来的操作负担 ������ 帮助实现个性化的腹透处方
测试

每3个月进行一次CQI的总结
随访内容：腹透液引流速度、引流时间和 性状等 对潜在不良因素及时纠正、改进 对已发生腹透管漂管、堵管的病例及时处 理 收集数据进行统计、分析、总结



总结

CQI的实施切实有效的降低了我中心腹透漂、 堵管的发生率
腹膜炎、网膜包裹仍是导致漂、堵管的最 常见原因



腹透再培训的适应症



长期住院治疗后 在腹膜炎和/或导管感染后 灵活性、视力、精神灵敏度变化后 供货商或连接方式改变后 中断PD之后（如进行一段时间的血液透析）
可纠正的腹膜炎危险因素
社会/环境 •吸烟 •居住地远离腹透中心 •宠物 医疗 •肥胖 •抑郁 •低钾血症 •低白蛋白血症 •缺乏维生素D •侵入性检查(如结肠镜检查) 透析相关 •血液透析前 • 患者抗拒腹透 •培训 •生物性不相容的液体 •湿污染 感染相关 •鼻内携带金黄色葡萄球菌 •出口处感染史

采取措施
术前： 评估患者、家属心理，进行心理辅导 术前镇痛：苯巴比妥、强痛定 术前积极控制心衰

术前排空膀胱、排便，必要时留置导尿管、 灌肠 适当降低置管位置：耻骨联合上8-9cm
采取措施
术中： 术者资质规定：担当一助>100次 减少插管操作次数：<3次 延长腹透管在腹直肌肌层直行距离 缝扎荷包同时确保固定好内卡夫，防止牵拉 试水速度、力度适中

营养师的工作职责

评估病人的营养状态 监测病人的营养指标 帮助病人制定治疗性/个体化食谱
随访制度

随访方式：门诊、微信群健康教育及答疑、 医护家访、肾友会 随访频率：市区患者3月/次，省内患者6月/ 次 随访内容：一般情况、营养状况、透析充 分性、钙磷代谢、腹膜转运特性；患者再 教育（操作规范性、营养宣教）

腹膜透析相关性感染

腹膜透析相关腹膜炎 指患者在腹膜透析 治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、 导管相关感染及医源性操作等原因造成致 病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染。
腹膜炎的来自百度文库防



管道植入 推荐在腹透管植入前预防性全身使用抗生素 第一代头孢菌素/万古霉素 连接方式 使用带有“灌注前冲洗”理念的连接系统。 培训项目 参照最新的教育指南进行培训； 由有资质及经验的护士来进行培训。 标准的培训过程 具备相关知识且精通教学的护士 考核 家访 再培训
向病人及其家人讲解各种肾脏替代治疗选 择，帮助确定透析方式 腹透管植入术 制定、调整透析方案 培训、指导护士进行长期的病人护理 定期门诊和必要的电话随访


腹透护士的必备能力
广泛的肾科知识和护理知识 ������ 具有耐心，乐于帮助病人 ������ 具有幽默感以及乐观向上的性格 ������ 具有良好培训技巧和沟通能力 ������ 保障培训的一致与准确性 ������ 良好的判断力、决策力和领导能力
APD的患者总体生存率与CAPD比相当，技术存活率相当或更高
机器自动操作更精确、更安全
与CAPD相比，APD能有效降低睡眠中呼吸暂停
APD是对绝大部分透析患者行之有效的肾替代治疗方案

一些研究及文献表明：
1、在适合处方的情况下，APD可以为绝大多数患 者带来充分的液体及溶质清除 2、高转运患者行APD生存率优于CAPD 3、无尿患者行APD，其患者生存率和技术生存率 与其他腹透人群相似 4、在合适的处方下，APD是对大体型病人安全有 效的治疗 5、APD是包括新生儿在内的儿童患者的优选治疗 6、APD的腹膜炎发生率和CAPD相比更低或相当 7、APD能让患者保持活跃的社会和休闲活动 8、APD帮助实现个性化处方

腹膜炎的后续治疗




培养阴性的腹膜炎 如果培养3天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分 类。 如果培养阴性腹膜炎在治疗3天后好转，推荐中止氨基糖 苷类抗生素治疗，继续使用抗革兰阳性菌的药物（如第一 代头孢菌素或者万古霉素），疗程2周。 如果培养阴性腹膜炎在第3天仍无好转，需考虑使用特殊 培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌。 真菌性腹膜炎： 当腹透流出液证实真菌存在应该立即拔除导管。拔管后还 应继续抗真菌治疗，疗程至少2周。



腹膜炎的预防

出口处护理 推荐每日导管出口处局部使用抗生素乳剂或软膏 （莫匹罗星或庆大霉素）； 及时治疗出口处或隧道感染以降低继发性腹膜炎 的风险。
肠源及妇科源性腹膜炎的预防 推荐在肠镜检查(2C)及侵入性妇科检查(2D)前预 防使用抗生素 便秘、肠炎、低钾血症

腹膜炎的预防
术前： 患者及家属术前心理 患者对疼痛的耐受 患者病情状态：如心衰影响术中体位 患者术前排尿、排便情况 置管位置的确定
分析自身优势、劣势
术中： 术者资质确立 插管操作次数 缝扎荷包时内卡夫的固定 试水的力度、速度、引流量 腹透管腹直肌内段直行距离 腹透管皮下段/隧道弯曲角度

分析自身优势、劣势
术后: 术后干腹时间 腹透操作灌入、引流速度 关闭腹透管的时机 术后患者体位 术后患者下床活动时机 术后引流不畅的处理 腹膜炎的抗凝、溶栓处理



腹膜炎的后续治疗



金黄色葡萄球菌性腹膜炎 使用有效的抗生素治疗3周。 棒状杆菌性腹膜炎 使用有效的抗生素治疗3周。 假单胞菌性腹膜炎 用2种对假单胞菌敏感且作用机制不同的抗生素，如腹腔 使用庆大霉素或口服环丙沙星，同时腹腔使用头孢他啶或 头孢吡肟，疗程3周。 对同时合并隧道感染或出口处感染的假单胞菌性腹膜炎， 同时拔管。

推荐每个腹透中心实行持续质量改进（CQI） 项目以降低腹膜炎发生率 二级预防 推荐在PD患者接受抗生素治疗期间预防性 使用抗真菌治 疗以阻止真菌性腹膜炎的发生



腹膜炎的后续治疗



难治性腹膜炎：合适的抗生素治疗5天后，临床症状无改善、透出 液白细胞仍>100*10^6/L。 处理：立即拔除导管。 复发性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致病菌相同，或培 养阴性。 处理：适时拔除腹膜透析管。 再发性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致病菌不同。 处理：适时拔除腹膜透析管。 重现性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周后再次发作，致病菌相同。 处理：适时拔除腹膜透析管。
导管拔除的指征



∙难治性腹膜炎 ∙复发性腹膜炎 ∙难治性出口部位和隧道感染 ∙真菌性腹膜炎 以下情况也可考虑导管移除 –反复发生的腹膜炎 –结核性腹膜炎 –多种肠道微生物引起的腹膜炎
腹透中心随诊管理及CQI
主任
腹透医生
专职护士
营养师
腹透医生职责

对患者整个治疗过程负全责