甲状腺疾病临床表现和治疗

诊断步骤
确定是否为甲亢
临床表现 FT3、FT4、TSH
确定甲亢的类型
TSH：对鉴别少见类型有重要意义 摄碘率：可鉴别以甲状腺破坏为主的甲亢 特异性抗体：确定自身免疫性甲状腺疾病
了解有无并发症
甲亢心脏病、甲亢肌病、肝损、血液学变化
鉴别诊断
单纯性甲状腺肿 嗜铬细胞瘤 神经官能症 肿瘤 更年期综合症
Earliest reported Graves‘ ophthalmopathy
内容提要
定义 概述 病因及发病机
制 临床表现 实验室检查
诊断 治疗 甲亢危象 亚临床甲亢 妊娠合并甲亢
甲亢定义
任何原因 甲状腺激素合成和/或释放增多
血中甲状腺激素水平升高 代谢紊乱征候群
发病率
人群中发病率约为0.5~1% 从新生儿到老年人均可得甲亢病 最多见于青年和中年的女性
优点：容易接受，无不可逆损害 缺点：疗程长，复发率较高
药物疗法
抗甲状腺药物（ATD）：PTU和MMI
适应证：病情轻，病程短，甲状腺小，儿童或 老年，伴妊娠，有严重突眼等
副作用：粒细胞减少或缺乏、中毒性肝炎、血 管炎及剥脱性皮炎
药物疗法
抗甲状腺药物（ATD）：PTU和MMI
用法：经典给药法、小剂量顿服法 疗程：大于1.5年 停药指征：以TSH和TRAB为基础
甲亢分类
垂体性甲亢
垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 垂体选择性甲状腺激素抵抗综合症
伴肿瘤的甲亢
绒癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH样作用 肺癌或消化系肿瘤等伴甲亢：分泌TSH或
TRH或TSH样物质
甲亢分类
卵巢甲状腺肿伴甲亢
畸胎瘤、错构瘤等
医源性甲亢
过量甲状腺激素
暂时性甲亢
临床表现
甲状腺肿
85%左右的患者有此症，一般为双侧弥漫性肿 大
质地偏软，有时伴血管杂音及震颤
眼症
占25%~50%左右 可发生于甲亢前、甲亢同时或甲亢治疗过程中 恶性突眼占5%左右 突眼度与甲亢程度不平行
临床表现
特殊表现
局限性粘液性水肿（占5%） 甲状腺危象 亚临床甲亢 Graves肢端病 淡漠型甲亢等
亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎
Graves病因及发病机制
环境因素+遗传背景 抑制性T细胞功能低下
细胞因子网络紊乱 TSAb生成
与TSH受体结合 通过cAMP和PLC途径 甲状腺激素合成与分泌增加
甲亢
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临床表现
甲状素激素增高症群
高代谢征候群---怕热多汗、皮肤潮湿 心血管系统---心悸、心动过速、心律失常 消化系统---多食消瘦、排便次数增多 神经精神系统---失眠不安、焦躁易怒 肌肉骨骼系统---甲亢肌病、肌无力及肌萎缩等 生殖系统---两性生殖能力均下降 血液系统---贫血、WBC偏低等 内分泌系统---ACTH、F、GH、PRL变化
甲 状 腺 疾 病临床表 现和治疗
甲状腺疾病
甲状腺疾病
先天发育异常 单纯甲状腺肿 甲状腺功能异
常 甲状腺炎症 甲状腺肿瘤 ……
甲状腺功能异常
甲状腺功能亢进症（甲亢） 甲状腺功能减退症（甲减）
Da Mo, who lived at Shaolin Monastery at the time of Emperor Wu, 500 A.D.
治疗
一般治疗
三高一低饮食（高热量、高蛋白、高维生素、 低碘）、注意休息
对症治疗
镇静剂，β受体阻滞剂
病因治疗
免疫调节剂
抗甲状腺治疗
三项基本疗法、传统中医、介入栓塞治疗
药物疗法
抗甲状腺药物（ATD）：PTU和MMI
作用机理：抑制TPO活性、免疫调节、抑T4向 T3转化（PTU）、影响TEC和TIL细胞凋亡
用于---甲亢危象、术前准备和131I治疗后
糖皮质激素：
从下丘脑-垂体-甲状腺轴抑制甲状腺激素合成
放射性同位素治疗
始于1942年，1995年美国规定为甲亢治疗 首选
原理：甲状腺浓聚131I，β射线破坏甲状腺 细胞
适应症
25岁以上，甲状腺弥漫性中度肿大者 ATD过敏疗效不佳或复发者 手术禁忌、 不愿手术或术后复发者 老年人尤其合并甲亢心脏病的患者宜首选
病因分类
甲状腺性甲亢 垂体性甲亢 伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢 暂时性甲亢
甲亢分类
甲状腺性甲亢
Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢 高功能性甲状腺腺瘤（Plummer's disease ） 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 甲状腺癌（滤泡型腺癌） 新生儿甲亢 碘甲亢（Iod-Basedow病） TSH受体基因突变致甲亢
MMI和PTU比较
半衰期 24h后抑制TPO 治疗剂量：开始
长期 给药次数：开始
长期 甲功达到正常的时间 血浆结合蛋白 通过胎盘,进入乳汁 抑制T4-T3转化
MMI
3~6h 72.5%（15mg） 15~20mg（30mg ）
2.5~10mg 1~3/d 1/d
6.7 ±4.6w 低
微量+ 无
PTU
1h 28.6%(300mg)
150~300mg 50~200mg
2~4/d 2/d
16.28 ±13.7w 高
极微量+ 有
其他药物
碳酸锂：
抑制TH合成与释放，250mg tid 甲亢伴白细胞减少、 提高131I疗效及甲亢术前
准备
碘制剂：
暂时抑制TH合成与释放，存在Wolff-Chaikoff 效应
禁忌症
年龄在20岁以下 妊娠和哺乳期妇女 甲亢伴急性心梗 严重肾功能不全 严重浸润性突眼
并发症
甲减：第1年4.6%~5.4%，年增1%~2%， 终生性
放射性甲状腺炎 突眼加重 担忧无依据 甲状腺癌；血液病（白血病）；胃肠道肿
瘤；致畸
手术疗法
地位评价
50年前首选 20年前与药物、 131I并重 近20年逐渐减少
实验室检查
血清甲状腺激素测定：TT3、TT4；FT3、FT4 血清TSH 检查（超敏）：sTSH 甲状腺摄碘率：2h<25%，6h<35%， 24h<45% TRH兴奋试验 甲状腺特异性抗体检测：TRAb（TSAb和TSBAb） 甲状腺影像学检查：B超、CT、ECT 甲状腺穿刺病理学检查