健康资料与护理诊断 吕

第一章 健康评估方法与护理 诊断思维
第一节 健康资料的类型与来源 健康资料不仅包括患者的身体健康状况，
而且还包括心理、社会健康状况；也包括患 者的主观资料和客观资料。
一、健康资料的来源：病人、知情者、 目击者、其他医务人员、既往健康 记录、实验室及其他评估结果六个 方面。
㈠直接来源：主要是患者。直接资料是 作出护理诊断和制定护理计划的主要依 据。
㈡客观资料： 如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏
杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依 据，是客观存在的事实，具有客观性的特点， 必须通过体检而获得。
㈢现时资料： 是被评估者目前健康状况，如疾病的
演变过程、现在的体温、脉搏、血压、 呼吸等。
㈣既往资料：
是被评估者本次就诊之前的健康状况资料， 包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1 周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、 咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈 等”。
Biblioteka Baidu
知情人
间接来源
其他医务人员 既往健康记录
实验室报告
二、健康资料的类型
资料按来源和时间不同分别分为主观 资料、客观资料和现时资料、既往资料。 以前者分类使用最多。
㈠主观资料：
是被评估者身心两方面的主观感觉或自 身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要 完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要 线索和依据，具有主观性的特点。必须通过 交谈而获得。