尿沉渣评分在鉴别肾前性急性肾损伤及急性肾小管坏死中的应用

尿沉渣评分在鉴别肾前性急性肾损伤及急性肾小管坏死中的应用
目的评价以肾小管上皮细胞及颗粒管型为基础建立的尿沉渣评分系统在肾前性急性肾损伤及急性肾小管坏死鉴别诊断中的应用价值。

方法60例急性肾损伤患者，分为肾前性急性肾损伤及急性肾小管坏死组，取晨尿由专人双盲用相差显微镜计数肾小管上皮细胞及颗粒管型，依据尿沉渣评分系统予以评分，比较两组间临床指标差异，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析各指标对肾前性急性肾损伤及急性肾小管坏死的诊断价值。

结果肾前性AKI患者尿沉渣评分较ATN患者明显降低，尿沉渣评分（AUC=0.906）具有较好的诊断价值。

结论尿沉渣评分可作为肾前性急性肾损伤及急性肾小管坏死鉴别诊断的指标。

标签：尿沉渣；急性肾损伤；诊断
急性肾损伤（Acute kidney injury AKI）是一组由多种病因所致的，以肾小球滤过率（GFR）急剧下降为特点的综合征[1]。

根据发生部位可分为肾前性、肾性和肾后性，肾前性急性肾损伤和急性肾小管坏死（acute tubular necrosis ATN）是临床上最常见急性肾损伤类型，分别达到了AKI病因的37.7%～55%和21%～51.7%[2]，而两者有时难以鉴别。

尿沉渣作为肾脏疾病的无创性诊断工具，在肾脏疾病和尿路疾病的诊断及鉴别诊断中具有重要价值。

本研究拟探讨以尿沉渣中颗粒管型及肾小管上皮细胞建立的评分系统在肾前性急性肾损伤及急性肾小管坏死鉴别诊断中的临床价值。

1资料与方法
1.1一般资料选取我院2013年1月～2014年1月肾病内科住院的急性肾损伤患者，诊断符合急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）的AKI 诊断标准[3]：肾功能在48 h内的突然减退，表现为血肌酐升高绝对值≥0.3 mg/d L （≥26.4 mmol/L）；或血肌酐较基础值升高≥50%；或尿量减少（尿量0.7说明该指标的预测性较高，结果显示只有尿沉渣评分（AUC=0.906）具有较好的预测价值，见表4。

2.5尿沉渣评分对肾前性AKI与ATN鑒别诊断的价值取尿沉渣评分=0作为诊断肾前性AKI的截取值时，其敏感度为100%，特异性为58%；取尿沉渣评分=2作为诊断ATN的截取值时，其敏感度为79%，特异性为92%。

3讨论
急性肾损伤是临床常见的综合征，起病急，来势凶猛，其预后与早期诊断和及时治疗密切相关。

其常见病因为肾前性AKI及ATN，而两者有时难以鉴别。

肾前性AKI与ATN的本质差别在于肾小管上皮细胞是否出现了结构破坏，因此，反应肾小管结构损伤的管型成分有助于ATN的诊断。

Kanbay等[5]研究表明，当肾脏出现损伤时，尿中肾小管上皮细胞及颗粒管型的出现早于血肌酐值的升高。

Fogazzi等[6]也证实急性肾小管坏死和肾前性AKI患者等尿液中颗粒管型和（或）
肾小管上皮细胞具有显著差异。

在本研究中，参考Perezella等的研究制定尿沉渣评分系统，比较了肾前性AKI及ATN的尿沉渣评分结果，发现肾前性AKI 患者尿沉渣评分较ATN患者明显降低，差异具有显著性，结果与此相符。

早期的研究发现，尿沉渣中出现颗粒管型及肾小管上皮细胞与ATN有很强的相关性。

缺血或毒物损伤肾小管后，肾小管上皮细胞凋亡或坏死，形成颗粒管型，因此尿液中出现肾小管上皮细胞或颗粒管型往往提示急性肾小管坏死，且其数量与肾损伤的严重程度呈正相关[7]。

到目前为止尿沉渣镜检在AKI诊断中到价值尚未完全明确。

Perezella等和Chawla等根据尿沉渣中颗粒管型和肾小管上皮细胞数量制定了尿沉渣评分系统，证明了尿沉渣评分对肾前性AKI及ATN的鉴别具有重要作用。

Perezella等[8]发现尿沉渣评分≥2对ATN有很高的预测价值，而尿沉渣缺乏管型或肾小管细胞提示肾前性AKI的敏感性为0.73，特异性为0.75，同时尿沉渣评分还可判断AKI的严重程度及预测病情恶化。

Chawla等[9]研究发现尿沉渣评分能较好的预测AKI的转归，评估预后。

Kanbay等[10]回顾了Medline 和Cochrane数据库的相关文献，发现尿沉渣中肾小管上皮細胞及颗粒管型的出现对ATN的诊断具有重要意义，且能反映肾脏损伤的严重程度。

本研究的结果与此相符，尿沉渣评分的AUC为0.906，具有较好的预测价值。

取尿沉渣评分=0作为诊断肾前性AKI的截取值时，其敏感度为100%，特异性为58%；取尿沉渣评分=2作为诊断ATN的截取值时，其敏感度为79%，特异性为92%。

提示以尿沉渣中肾小管上皮细胞及颗粒管型为基础的尿沉渣评分系统在鉴别肾前性AKI及ATN中有重要意义。

临床上常用钠排泄分数来鉴别ATN及肾前性AKI，以钠排泄分数3%则提示ATN。

钠排泄分数实验是基于肾前性AKI时正常肾小管功能正常，仍能回吸收钠，而ATN则不能。

而在本研究中虽肾前性AKI和ATN两组间钠排泄分数有明显差异，但ROC曲线下面积为0.612，对两者的鉴别诊断价值不高。

原因考虑两组中均有部分非少尿患者，而既往多个研究均发现钠排泄分数试验仅适用于鉴别少尿型肾前性AKI和ATN，而对非少尿患者并不适用，因此其在临床中的应用价值十分有限。

尿沉渣分析是目前临床应用最广泛的常规项目之一，具有成本低廉，方法简便快捷，技术成熟等优势，用来鉴别ATN及肾前性AKI还具有无创与准确的优点，因此值得在临床上进一步验证使用。

但本研究结果仅为单中心小样本的研究，结果尚需今后在大样本的临床研究加以证实。

参考文献：
[1]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：826-831.
[2]杨莉.急性肾衰竭（急性肾损伤）[J].中华医学检验学杂志，2010，34：476-480.
[3]急性肾损伤专家共识小组.急性肾损伤诊断与分类专家共识[J].中华肾脏病杂志，2006，22（11）：661-663.
[4]Perezella MA，Coca SG，Hall IE，et al.Urine Microscopy Is Associated with Severity and Worsening of Acute Kidney Injury in Hospitalized Patients[J].Clin J Am Soc Nephrol. Mar 2010，5（3）：402-408.
[5]Kanbay M，Kasapoglu B，Perazella MA.Acute tubular necrosis and pre-renal acute kidney injury：utility of urine microscopy in their evaluation a systematic[J].Int Urol Nephrol，2010，42（2）：425-433.
[6]Fogazzi GB，Garigali G，Pirovano B，et al.How to improve the teaching of urine mircroscopy[J].Clin Chem Lab Med，2007，45（3）：407-412.
[7]Perezella MA. Coca SG.Traditional Urinary Biomarkers in the Assessment of Hospital-Acquired AKI[J].Clin J Am Soc Nephrol，2012，7（1）：167-174.
[8]Perezella MA，Coca SG，Kanbay M，et al. Diagnostic Value of Urine Microscopy for Differential Diagnosis of Acute Kidney Injury in Hospitalized Patients[J].Clin J Am Soc Nephrol，2008 ，3（6）：1615-1619.
[9]Chawal LS，Dommu A，Berger A，et al.Urinary sediment cast scoring index for acute kidney injury：a pilot study[J].Nephron Clin Pract，2008，110（3）：145-150.
[10]Kanbay M，Kasapoglu B，Perezella MA.Acute tubular necrosis and pre-renal acute kidney injury：utility of urine microscopy in their evaluation- a systematic review[J].Int Urol Nephrol，2010，42（2）：425-433. 编辑/张燕。