急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征

华侨医院内科邹福琛 2006-12-23急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes, ACS）是近10年来心血管研究的热点，由于对ACS的病理基础和发病机制的研究有了引人注目的进展，进而导致了治疗策略的巨大变化。近10年来，ACS的研究进展主要表现在以下3个方面：①急性缺血机制的概念更新；②危险分层的认识；③治疗策略的进展。

一、概念

ACS是由于冠状动脉粥样斑块不稳定，斑块破裂，继发血栓形成，从而导致急性心肌缺血而引起的一组临床综合征。临床表现为不稳定型心绞痛（UA）、非Q波性心肌梗死（NQMI）、Q波性心肌梗死（QMI）和猝死等。

二、病理基础和发病机制

动脉粥样硬化与全身性血管疾病的进展过程

ACS病理基础是冠状动脉样硬化斑块的破裂、溃疡和局部血栓形成，导致血管的不全或完全闭塞，引起血流的间断或持续中断，进而造成不同的心脏急性缺血事件。众多研究表明：决定是否发生ACS的主要因素是斑块的稳定性。纤维帽薄、内含大而柔软脂核的斑块为不稳定斑块，在外在因素作用下，由于血流应切力的改变，薄纤维帽破裂、脂核溢出、基质暴露，血小板与内皮下黏附因子发生黏附和聚集，形成富含血小板的白色血栓，使管腔内径急剧减小甚至次全闭塞，血流突然减少或间断性中断；血小板进一步激活并释放血管活性物质，使血管收缩，更加剧病理过程。临床表现为不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死。若血栓内富含红细胞和纤维蛋白，则形成红色血栓使血管腔完全闭塞，血流持续性中断，临床表现为Q波性心肌梗死或猝死。ACS患者冠状动脉硬化的范围和严重程度都

是不同的，多年来的研究表明，标准12导联ECG可提供ACS患者准确而直接的诊断价值，是ACS患者危险分类的一个客观方法。基于急性血栓形成的程度与速度对临床表现的影响及干预对策的选择，根据标准12导联ECG将ACS分为两类：（1）ST段抬高的ACS：通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所导致的完全性闭冠脉闭塞的情况下。

（2）非ST段抬高的ACS：包括ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥正常上限的2倍）和不稳定型心绞痛（CK-MB不增高或增高幅度小于正常上限的2倍）。通常发生于富含血小板的白血栓所导致的非完全性冠脉闭塞情况下。

冠状动脉造影、血管内超声和尸检等众多研究提示，ACS时所出现的闭塞性血栓，多发生在狭窄相对较轻的基础上，引起ACS的斑块中有2/3在破裂前病变狭窄程度小于50%。随着狭窄程度增加，纤维帽增厚，斑块逐渐趋于稳定而不易破裂。

近年来，有不少研究试图探索炎症与动脉粥样样化（AS）的关系。结果提示，动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，其危险性与总病原量有关。引起感染性炎症的病原有肺炎衣原体、各种病毒、幽门螺旋菌等；引起非感染性炎症的因素有氧化LDL、同型半胱氨酸（HCY）、毒素等。T淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞等炎症细胞的班块纤维帽内浸润半并泌干扰素、基质变性蛋白酶、肿瘤坏死因子等降解基质蛋白使纤维帽变薄变脆，继而破裂，引发了ACS的病理过程。C反应蛋白（CRP）作为ACS的标志具有协助诊断和独立预后价值，但炎症在动脉粥样硬化形成和ACS中的作用以及两者的因果关系仍在研究之中。

三、临床表现

ACS的临床表现谱很宽，包括不稳定型心绞痛，非Q波性心肌梗死、Q波性心肌梗死和猝死。冠心性介入治疗的急性缺血并发症也包括其中。

四、辅助检查

1.ECG ACS的ECG表现多种多样，以S-T段抬高或压低为主，可出现异常Q波或伴T波改变，可合并各种心律失常，严重的有持续室速或室颤。

2.血清心肌酶学检查有心肌梗死者，可出现心肌酶学的阳性改变。肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的定量检测，有助于心机梗死的检出。

3.选择性冠状动脉造影造影可显示冠状动脉结构及病理基础，明确冠状动脉病变的存在及严重程度，了解斑块的形态，有助于临床作出诊断、选择治疗

方式、判断预后。至今仍为冠心病诊断的“金标准”，但病理研究表明冠状动脉造影形所提示的影像与病理解剖结果有很大差异。主要原因是：①冠状动脉造影仅显示管腔的狭窄，不能反映管壁的病变；②对于一些很不规则的岛状病变或沿轴向分布的进行性斑块不能作出准确评估；③对斑块稳定性的评价较差；④对附壁的或管腔内的血栓检出率低。需与血管内超声相结合，进一步明确病变程度和斑块性质。

4.血管内超声近年来血管内超声在冠心病诊断及介入治疗中的应用，已受到人们的高度重视。血管内超声能了解血管管壁结构和斑块性质，弥补冠状动脉造影的不足；对斑块破裂和血栓检出率明显高于冠状动脉造影；对不稳定斑块具有较高的检出率，富含脂质、纤维帽薄的斑块易破裂，发生ACS，指导临床治，如饮食调整、药物和介入治疗等；并可追踪观察斑块特征变化和临床转归的关系，将成为一种有效评价预后的手段；在介入治疗中有助于支架大小的选择并能够指导支架定位及判断介入治疗即刻手术效果。血管内超声有助于发现患者早期的冠状动脉代偿性重构现象。

5.冠状动脉内多普勒血流速度测定多普勒导丝检测的冠状动脉血流储备是一种不依赖于冠状动脉造影解剖结构的生理参数，可直接反映血流动力学的功能，弥补冠状动脉造影仅提供解剖资料的局限性，因此可对血管的疾病状态进行全面准确的分析。常用测量指标有：①收缩期峰值流速（PVs）②舒张期峰值流峰流速（PVd）③冠状动脉血流速储备（CFVR）。

五、诊断

临床症状结合ECG改变、酶学变化有助于临床诊断，冠状动脉造影及超声可明确诊断。

六、鉴别诊断

1.心脏神经官能症：患者主诉多，疲劳后发病，常规ECG、发作时ECG、负荷ECG、CAG可明确诊断。

2.X综合征（syndrome X）：冠状动脉微血管病变，有心绞痛发作。发作时或负何后心电图可示心肌缺血；核素心肌灌注可示缺损；超声心动图可示节段性室壁运动异常；冠状动脉造影阴性；本病多见于女性；常有DM；多普勤导丝测定冠状动脉血流速度储备有助诊断。

3.其他疾病引起的心绞痛严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、冠状动脉炎、