鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用
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中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2005 年 7 月第 40 卷第 7 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg，July 2005，Vol 40，No. 7
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鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用
张罗 周兵 葛文彤 杨庆文 陈树斌 李全胜 韩德民
【 摘要】 目的 总结鼻内镜下采用鼻丘径路开放额窦的疗效，并与以钩突为主要参考标志的鼻
作者单位：100730 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头 颈外科（ 张罗、周兵、韩德民、葛文彤、杨庆文、陈树斌）；北京市耳鼻 咽喉科研究所（ 张罗、韩德民）；辽宁省盘锦市第二人民医院耳鼻咽 喉科（ 李全胜）
通信作者：张罗，Email：Luozhang@ trhos. com
内镜下行额窦开放术，并与以钩突为主要参考标志 的手术疗效进行对比，探讨鼻丘气房在鼻内镜下额 窦开放术中的作用。
结果
一、术中操作和手术疗效 两组患者在年龄、性别和慢性鼻窦炎分型等基 本指标差异无统计学意义（ P 均 > 0. 05，表 1）。部 分鼻丘 径 路 手 术 可 在 0º 鼻 内 镜 下 完 成（ 12 例， 46% ），使用 30º或 70º鼻内镜相对较少，而钩突标志 组手术全部需要使用 30º鼻内镜，多数病例（15 例， 71% ）需要 70º鼻内镜。 两组患者均平均随访 9 个月（6 ～ 12 个月），随 访时间差异无统计学意义（ P > 0. 05），无 1 例失访。 手术后所有患者主观症状均有不同程度的缓解，鼻 内镜下 评 价 两 组 患 者 的 治 愈 率 分 别 达 到 84% 和 81% ，差异 无 统 计 学 意 义（ x2 = 0. 139，P > 0. 05， 表 2）。 二、并发症 1 侧手术术前 CT 即发现眶内上壁位于筛前动 脉 管水平处缺损，眶内容物内移，手术过程顺利，术
术中应注意维护眶纸板的完整性，特别是个别 由于先天或外伤因素导致的眶纸板缺损的患者。除 使用常规鼻内镜手术器械外，术中常需应用一些针 对额窦手术特点定制的手术器械，如额窦口探针、额 窦口刮匙和不同角度的骨钻等，以利手术并最大限 度地减少创伤。
四、术腔填塞 在额隐窝区域，特别是中鼻甲前端与鼻腔外侧 壁相交形成的穹隆部填塞小块涂有四环素可的松软 膏的止血绫，然后视出血情况给予其他鼻腔填塞物。
图 1 颅骨标本示额隐窝局部解剖。鼻丘（ 黑色星号）位于泪骨 （ 黑色箭头）前上方。UP：钩突；FS：额窦；EB：筛泡；MO：上颌窦
口 图 2 冠状位 CT 示额隐窝局部解剖。钩突（ 白色箭头） 在鼻丘气房（ 白色星号）上方附着于眶纸板
三、鼻内镜下额窦开放术的主要步骤 以血管收缩药物收缩鼻腔黏膜后，将中鼻甲向 鼻中隔侧推移，充分暴露钩突；去除钩突，开放上颌 窦自然口，注意保留钩突上端，根据病情决定是否开 放筛窦和蝶窦。至此以后，鼻丘径路组（ 图 3a）和钩 突标志组（ 图 4）的手术步骤有所不同。 鼻丘径路组手术主要在 0º内镜下完成（ 图 3）， 必要时更换为 30º 内镜：①经中鼻甲前端与鼻腔外
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中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2005 年 7 月第 40 卷第 7 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg，July 2005，Vol 40，No. 7
鼻丘径路开放额窦，术中以鼻丘气房为主要的参考 标志；②钩 突 标 志 组：患 者 钩 突 走 行 和 上 附 着 点 明 确，术中以钩突为主要参考标志开放额窦。
【 Key words】 Endoscopy； Anatomy； Frontal sinus； Surgery
鼻内镜下额窦开放手术的历史约有 15 年，近年 来成为鼻内镜下鼻窦外科的热点问题。钩突和鼻丘 是鼻 内 镜 下 额 窦 开 放 术 中 重 要 的 解 剖 标 志， Friedman 等［1］和周兵等［2］均强 调 前 者 对 于 探 查 额 窦口的指示性作用，而 Wormald ［3］指出鼻丘在额隐 窝外科解剖中发挥核心作用，同时提出鼻内镜下鼻 丘径路额 窦 开 放 术［4］。 本 研 究 采 用 鼻 丘 径 路 在 鼻
0. 04* （1. 59）*
注：* P > 0. 05
侧壁交界处向上切开黏膜，开放鼻丘气房前壁，进入 鼻丘气房（ 图 3b）；② 去除鼻丘气房的内壁和后上 壁，以弯吸引器在鼻丘气房内后方找到额隐窝的引 流通路（ 图 3c）；③如果鼻丘上方还有额气房或其他 阻塞额窦引流的病变，则进一步向上扩大额窦的引 流通路。
【 Abstract】 Objective To evaluate the access to the frontal recess by identifying the agger nasi cell and uncinate process. Methods Fourty-seven patients（85 sides）who underwent endoscopic frontal sinus surgery in our department constituted the study population. Computed tomographic（ CT）scans of the sinuses were obtained in coronal and axial views. The frontal ostium was identified by using agger nasi cell approach or identifying the uncinate process. Results The frontal sinus ostium was identified in 100% of patients （85 sides）. After an average follow-up of 9 months，41 sides of 49 sides（84% ）had endoscopically healed sinuses by using agger nasi cell approach. And 21 sides of 36 sides（ 81% ）had endoscopically healed sinuses by identifying the uncinate process. Conclusions The agger nasi cell approach to the frontal recess gives an access and allows identification of the frontal ostium. In addition，it provides direct visualization with a 0 degree endoscope into the frontal recess.
二、临床局部解剖 额窦引流至额隐窝，其前上方为额骨和上颌骨 额突，前方为鼻丘（ 图 1），内侧为中鼻甲前端的外侧 面，当钩突与中鼻甲或颅底融合时，其融合部前端构 成额隐 窝 的 内 界。额 隐 窝 外 界 可 由 眶 内 壁（ 眶 纸 板）、筛泡 或 鼻 丘 构 成，当 钩 突 与 眶 纸 板 融 合 时，钩 突上端构成额隐窝外界（ 图 2 ）。额隐窝后方为筛 泡，后上方为前筛气房，下方由钩突最前部构成［6］。
五、术后随访和疗效评价 术后 24 ～ 48 h 抽出除止血绫以外的其他鼻腔 填塞物，5 d 左右再清除残余止血绫。根据愈合情 况定期随访。参考慢性鼻窦炎内镜手术疗效评定标 准［5］，根据患者主诉和内镜下对术腔黏膜的观察评 价手术疗效。如果症状消失或缓解，则患者主观评 价为有效；如果术前症状没有改变或加重，则主观评 价为无效。 六、统计方法 应用统计软件 SPSS11. 5 for Windows 中的 t 检 验和 x2 检验进行相关数据的统计，以 P < 0. 05 为 差异有统计学意义。
钩突标志组的手术步骤主要在 30º内镜下完成 （ 图 4a ～ e），额窦口仍暴露不清时更换为 70º内镜： ①探查额隐窝引流通路：当钩突上端附着于眶纸板
时，在钩突上端的后外侧和筛泡间的上方找到筛漏 斗顶端的终末隐窝，而当钩突上端附着于眶颅底或 中鼻甲时，可在钩突上端外侧、筛漏斗上端找到额隐 窝；②对钩突上端附着于眶纸板的患者，进一步向上 去除终末隐窝的前壁直至泪骨，术野外侧为眶纸板， 内侧为中鼻甲，再向上去除终末隐窝的后壁，直至去 除整个钩突上端附着点，暴露额隐窝。由于钩突附 着于眶纸板的情况相对多见，因此，当观察到额隐窝 区域有多个开口的情况下，额窦的引流口通常位于 内侧靠近中鼻甲。
【关键词】 内窥镜检查； 解剖学； 额窦； 手术
Endoscopic frontal sinus surgery through agger nasi cell approach ZHANG Luo* ，ZHOU Bing，GE Wen-tong， YANG Qing-wen， CHEN Shu-bin， LI Quan-sheng， HAN De-min. * Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing TongRen Hospital，Affiliated to the Capital University of Medical Sciences，Beijing 100730，China Corresponding author：ZHANG Luo，Email：LuozhangT trhos. com
内镜下额窦开放术的疗效进行比较，探讨鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用。方法 47 例（85 侧）患者接受鼻内镜下额窦开放术，其中鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术 26 例（49 侧），开放鼻丘前壁， 经鼻丘后内上方开放额窦。以钩突为主要参考标志的鼻内镜下额窦开放术 21 例（36 侧），通过判定 钩突上端与鼻腔外侧壁附着点的位置开放额窦。结果 ①两组患者均平均随访 9 个月（6 ～ 12 个 月），术后所有患者主观症状均有不同程度的缓解，鼻内镜下评价两组患者的治愈率分别为 84% 和 81% ，差异无统 计 学 意 义（ x2 = 0. 139，P > 0. 05 ）；② 近 半 数 鼻 丘 径 路 手 术 可 在 0º 鼻 内 镜 下 完 成 （46% ），使用 30º 或 70º 鼻内镜相对较少；而钩突标志组手术全部需要使用 30º 鼻内镜，多数病例 （71% ）需要 70º鼻内镜。结论 鼻丘和钩突同为鼻内镜下额窦开放术的重要参考标志，根据患者病 情正确选择手术方式，可获得满意疗效。
表 1 47 例慢性鼻窦炎患者基本状况
组别
例数 侧数
男: 女
年龄 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 （ x-± s，岁）（ 侧）（ 侧）（ 侧）
鼻丘径路组 26 49 14: 12 45. 0 ± 14. 5 15 27 7
钩突标志组 21 36 11: 10 38. 0 ± 16. 2 15 21 0
x（2 t）值
中华耳鼻咽喉头颈外科杂Βιβλιοθήκη Baidu 2005 年 7 月第 40 卷第 7 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg，July 2005，Vol 40，No. 7
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图 4 以钩突为主要参考标志开放右侧额窦过程。a：冠状位 CT 示钩突（ 白色箭头）与眶纸板的附着点位于鼻丘气房（ 白色星号）上方。b： 30º鼻内镜下示钩突上端（ 白色箭头）位于鼻丘气房（ 白色星号）内上方。c：30º鼻内镜下示继续去除鼻丘气房（ 白色星号）的内上壁，暴露位 于鼻丘气房内侧的额窦开口（ 白色箭头）。d：70º 鼻内镜图。e：70º 鼻内镜下示去除鼻丘气房的内上后壁和钩突残端，扩大额窦口（ 白色 箭头）
对象与方法
一、临床资料 回顾我科 2003 年 8 月—2004 年 3 月因慢性鼻 窦炎接受内镜 鼻 窦 手 术 患 者 47 例（ 85 侧，表 1 ）。 患者依据慢性鼻窦炎分型标准分型［5］，围手术期药 物辅助治疗措施相同，所有手术均在全身麻醉下完 成。术前依据患者冠状位 CT 表现分别采用不同的 手术方式：①鼻丘径路组：患者鼻丘气房较大，采用
图 3 鼻丘径路开放右侧额窦的主要步骤。a：冠状位 CT 示右 侧鼻丘气房（ 白色星号）位于泪囊（ 黑色箭头）内上方。b：0º 鼻 内镜下示开放鼻丘气房前壁，进入鼻丘气房（ 白色星号），白色曲 线示中鼻甲前端与鼻腔外侧壁的附着缘的术前位置。c：30º 鼻 内镜下示开放图 B 中鼻丘气房的上、后、内侧壁后，暴露右侧额 窦口。NS：鼻中隔；MT：中鼻甲
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鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用
张罗 周兵 葛文彤 杨庆文 陈树斌 李全胜 韩德民
【 摘要】 目的 总结鼻内镜下采用鼻丘径路开放额窦的疗效，并与以钩突为主要参考标志的鼻
作者单位：100730 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头 颈外科（ 张罗、周兵、韩德民、葛文彤、杨庆文、陈树斌）；北京市耳鼻 咽喉科研究所（ 张罗、韩德民）；辽宁省盘锦市第二人民医院耳鼻咽 喉科（ 李全胜）
通信作者：张罗，Email：Luozhang@ trhos. com
内镜下行额窦开放术，并与以钩突为主要参考标志 的手术疗效进行对比，探讨鼻丘气房在鼻内镜下额 窦开放术中的作用。
结果
一、术中操作和手术疗效 两组患者在年龄、性别和慢性鼻窦炎分型等基 本指标差异无统计学意义（ P 均 > 0. 05，表 1）。部 分鼻丘 径 路 手 术 可 在 0º 鼻 内 镜 下 完 成（ 12 例， 46% ），使用 30º或 70º鼻内镜相对较少，而钩突标志 组手术全部需要使用 30º鼻内镜，多数病例（15 例， 71% ）需要 70º鼻内镜。 两组患者均平均随访 9 个月（6 ～ 12 个月），随 访时间差异无统计学意义（ P > 0. 05），无 1 例失访。 手术后所有患者主观症状均有不同程度的缓解，鼻 内镜下 评 价 两 组 患 者 的 治 愈 率 分 别 达 到 84% 和 81% ，差异 无 统 计 学 意 义（ x2 = 0. 139，P > 0. 05， 表 2）。 二、并发症 1 侧手术术前 CT 即发现眶内上壁位于筛前动 脉 管水平处缺损，眶内容物内移，手术过程顺利，术
术中应注意维护眶纸板的完整性，特别是个别 由于先天或外伤因素导致的眶纸板缺损的患者。除 使用常规鼻内镜手术器械外，术中常需应用一些针 对额窦手术特点定制的手术器械，如额窦口探针、额 窦口刮匙和不同角度的骨钻等，以利手术并最大限 度地减少创伤。
四、术腔填塞 在额隐窝区域，特别是中鼻甲前端与鼻腔外侧 壁相交形成的穹隆部填塞小块涂有四环素可的松软 膏的止血绫，然后视出血情况给予其他鼻腔填塞物。
图 1 颅骨标本示额隐窝局部解剖。鼻丘（ 黑色星号）位于泪骨 （ 黑色箭头）前上方。UP：钩突；FS：额窦；EB：筛泡；MO：上颌窦
口 图 2 冠状位 CT 示额隐窝局部解剖。钩突（ 白色箭头） 在鼻丘气房（ 白色星号）上方附着于眶纸板
三、鼻内镜下额窦开放术的主要步骤 以血管收缩药物收缩鼻腔黏膜后，将中鼻甲向 鼻中隔侧推移，充分暴露钩突；去除钩突，开放上颌 窦自然口，注意保留钩突上端，根据病情决定是否开 放筛窦和蝶窦。至此以后，鼻丘径路组（ 图 3a）和钩 突标志组（ 图 4）的手术步骤有所不同。 鼻丘径路组手术主要在 0º内镜下完成（ 图 3）， 必要时更换为 30º 内镜：①经中鼻甲前端与鼻腔外
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中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2005 年 7 月第 40 卷第 7 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg，July 2005，Vol 40，No. 7
鼻丘径路开放额窦，术中以鼻丘气房为主要的参考 标志；②钩 突 标 志 组：患 者 钩 突 走 行 和 上 附 着 点 明 确，术中以钩突为主要参考标志开放额窦。
【 Key words】 Endoscopy； Anatomy； Frontal sinus； Surgery
鼻内镜下额窦开放手术的历史约有 15 年，近年 来成为鼻内镜下鼻窦外科的热点问题。钩突和鼻丘 是鼻 内 镜 下 额 窦 开 放 术 中 重 要 的 解 剖 标 志， Friedman 等［1］和周兵等［2］均强 调 前 者 对 于 探 查 额 窦口的指示性作用，而 Wormald ［3］指出鼻丘在额隐 窝外科解剖中发挥核心作用，同时提出鼻内镜下鼻 丘径路额 窦 开 放 术［4］。 本 研 究 采 用 鼻 丘 径 路 在 鼻
0. 04* （1. 59）*
注：* P > 0. 05
侧壁交界处向上切开黏膜，开放鼻丘气房前壁，进入 鼻丘气房（ 图 3b）；② 去除鼻丘气房的内壁和后上 壁，以弯吸引器在鼻丘气房内后方找到额隐窝的引 流通路（ 图 3c）；③如果鼻丘上方还有额气房或其他 阻塞额窦引流的病变，则进一步向上扩大额窦的引 流通路。
【 Abstract】 Objective To evaluate the access to the frontal recess by identifying the agger nasi cell and uncinate process. Methods Fourty-seven patients（85 sides）who underwent endoscopic frontal sinus surgery in our department constituted the study population. Computed tomographic（ CT）scans of the sinuses were obtained in coronal and axial views. The frontal ostium was identified by using agger nasi cell approach or identifying the uncinate process. Results The frontal sinus ostium was identified in 100% of patients （85 sides）. After an average follow-up of 9 months，41 sides of 49 sides（84% ）had endoscopically healed sinuses by using agger nasi cell approach. And 21 sides of 36 sides（ 81% ）had endoscopically healed sinuses by identifying the uncinate process. Conclusions The agger nasi cell approach to the frontal recess gives an access and allows identification of the frontal ostium. In addition，it provides direct visualization with a 0 degree endoscope into the frontal recess.
二、临床局部解剖 额窦引流至额隐窝，其前上方为额骨和上颌骨 额突，前方为鼻丘（ 图 1），内侧为中鼻甲前端的外侧 面，当钩突与中鼻甲或颅底融合时，其融合部前端构 成额隐 窝 的 内 界。额 隐 窝 外 界 可 由 眶 内 壁（ 眶 纸 板）、筛泡 或 鼻 丘 构 成，当 钩 突 与 眶 纸 板 融 合 时，钩 突上端构成额隐窝外界（ 图 2 ）。额隐窝后方为筛 泡，后上方为前筛气房，下方由钩突最前部构成［6］。
五、术后随访和疗效评价 术后 24 ～ 48 h 抽出除止血绫以外的其他鼻腔 填塞物，5 d 左右再清除残余止血绫。根据愈合情 况定期随访。参考慢性鼻窦炎内镜手术疗效评定标 准［5］，根据患者主诉和内镜下对术腔黏膜的观察评 价手术疗效。如果症状消失或缓解，则患者主观评 价为有效；如果术前症状没有改变或加重，则主观评 价为无效。 六、统计方法 应用统计软件 SPSS11. 5 for Windows 中的 t 检 验和 x2 检验进行相关数据的统计，以 P < 0. 05 为 差异有统计学意义。
钩突标志组的手术步骤主要在 30º内镜下完成 （ 图 4a ～ e），额窦口仍暴露不清时更换为 70º内镜： ①探查额隐窝引流通路：当钩突上端附着于眶纸板
时，在钩突上端的后外侧和筛泡间的上方找到筛漏 斗顶端的终末隐窝，而当钩突上端附着于眶颅底或 中鼻甲时，可在钩突上端外侧、筛漏斗上端找到额隐 窝；②对钩突上端附着于眶纸板的患者，进一步向上 去除终末隐窝的前壁直至泪骨，术野外侧为眶纸板， 内侧为中鼻甲，再向上去除终末隐窝的后壁，直至去 除整个钩突上端附着点，暴露额隐窝。由于钩突附 着于眶纸板的情况相对多见，因此，当观察到额隐窝 区域有多个开口的情况下，额窦的引流口通常位于 内侧靠近中鼻甲。
【关键词】 内窥镜检查； 解剖学； 额窦； 手术
Endoscopic frontal sinus surgery through agger nasi cell approach ZHANG Luo* ，ZHOU Bing，GE Wen-tong， YANG Qing-wen， CHEN Shu-bin， LI Quan-sheng， HAN De-min. * Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Beijing TongRen Hospital，Affiliated to the Capital University of Medical Sciences，Beijing 100730，China Corresponding author：ZHANG Luo，Email：LuozhangT trhos. com
内镜下额窦开放术的疗效进行比较，探讨鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用。方法 47 例（85 侧）患者接受鼻内镜下额窦开放术，其中鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术 26 例（49 侧），开放鼻丘前壁， 经鼻丘后内上方开放额窦。以钩突为主要参考标志的鼻内镜下额窦开放术 21 例（36 侧），通过判定 钩突上端与鼻腔外侧壁附着点的位置开放额窦。结果 ①两组患者均平均随访 9 个月（6 ～ 12 个 月），术后所有患者主观症状均有不同程度的缓解，鼻内镜下评价两组患者的治愈率分别为 84% 和 81% ，差异无统 计 学 意 义（ x2 = 0. 139，P > 0. 05 ）；② 近 半 数 鼻 丘 径 路 手 术 可 在 0º 鼻 内 镜 下 完 成 （46% ），使用 30º 或 70º 鼻内镜相对较少；而钩突标志组手术全部需要使用 30º 鼻内镜，多数病例 （71% ）需要 70º鼻内镜。结论 鼻丘和钩突同为鼻内镜下额窦开放术的重要参考标志，根据患者病 情正确选择手术方式，可获得满意疗效。
表 1 47 例慢性鼻窦炎患者基本状况
组别
例数 侧数
男: 女
年龄 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 （ x-± s，岁）（ 侧）（ 侧）（ 侧）
鼻丘径路组 26 49 14: 12 45. 0 ± 14. 5 15 27 7
钩突标志组 21 36 11: 10 38. 0 ± 16. 2 15 21 0
x（2 t）值
中华耳鼻咽喉头颈外科杂Βιβλιοθήκη Baidu 2005 年 7 月第 40 卷第 7 期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg，July 2005，Vol 40，No. 7
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图 4 以钩突为主要参考标志开放右侧额窦过程。a：冠状位 CT 示钩突（ 白色箭头）与眶纸板的附着点位于鼻丘气房（ 白色星号）上方。b： 30º鼻内镜下示钩突上端（ 白色箭头）位于鼻丘气房（ 白色星号）内上方。c：30º鼻内镜下示继续去除鼻丘气房（ 白色星号）的内上壁，暴露位 于鼻丘气房内侧的额窦开口（ 白色箭头）。d：70º 鼻内镜图。e：70º 鼻内镜下示去除鼻丘气房的内上后壁和钩突残端，扩大额窦口（ 白色 箭头）
对象与方法
一、临床资料 回顾我科 2003 年 8 月—2004 年 3 月因慢性鼻 窦炎接受内镜 鼻 窦 手 术 患 者 47 例（ 85 侧，表 1 ）。 患者依据慢性鼻窦炎分型标准分型［5］，围手术期药 物辅助治疗措施相同，所有手术均在全身麻醉下完 成。术前依据患者冠状位 CT 表现分别采用不同的 手术方式：①鼻丘径路组：患者鼻丘气房较大，采用
图 3 鼻丘径路开放右侧额窦的主要步骤。a：冠状位 CT 示右 侧鼻丘气房（ 白色星号）位于泪囊（ 黑色箭头）内上方。b：0º 鼻 内镜下示开放鼻丘气房前壁，进入鼻丘气房（ 白色星号），白色曲 线示中鼻甲前端与鼻腔外侧壁的附着缘的术前位置。c：30º 鼻 内镜下示开放图 B 中鼻丘气房的上、后、内侧壁后，暴露右侧额 窦口。NS：鼻中隔；MT：中鼻甲