重症患者胃肠功能障碍的诊疗优秀课件
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临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后， 喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。
AGI Ⅲ级的举例：
持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻 痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级 (IAP 1520mmHg) 、腹腔灌注压下降 (APP) (＜60mmHg) 。 喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相 关。
细菌、内毒素移位 细胞因子、炎症介质作用
MODS发生发展
肠道屏障功能的检测方法
肠粘膜通透性 （1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比 （2）血浆D-乳酸水平 （3）血浆二胺氧化酶（DAO）活性 （3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率 血浆内毒素 胃肠粘膜pH值—胃肠粘膜缺血 血浆谷氨酰胺含量（GLN）--肠粘膜修复能力 24小时钡条排出率—肠动力 大便球杆比值—菌群失调
举例：
腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、 肠动力减弱。
AGIⅠ级的处理：
1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1来自百度文库)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿 片类药物）的使用 (1C)。
AGIⅡ级：
胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机 体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一 般状况。
重症患者胃肠功能障碍的诊疗 优秀课件
❖ 胃肠道生理特点 ❖ 胃肠功能障碍及衰竭的意义 ❖ ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 ❖ 中医药对胃肠功能的影响
胃肠道生理结构
黏膜
黏膜下层 黏膜下神经丛
环形肌层 肌间神经丛
纵形肌层
肠壁组织结构
胃肠道的生理功能
❖ 消化吸收功能 ❖ 免疫功能 ❖ 屏障功能 ❖ 分泌功能
（WPG）、多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。
胃肠动力屏 障
胃肠动力屏障
正常小肠电图 异常肠电图
❖ 胃肠道生理特点 ❖ 胃肠功能障碍及衰竭的意义 ❖ ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 ❖ 中医药对胃肠功能的影响
肠功能损伤的病理生理改变
• 肠粘膜屏障受损 • 肠道菌群失调 • 胃肠运动功能失调 • 肠道细菌及内毒素移位
免疫屏障
免疫屏障
肠道是最大的免疫器官
由浆细胞分泌的 SIgA 和 GALT ( gut associated lymphoid tissue )构成
包括T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞 （microfold cell，M细胞）等。
杯状 细胞
肠上皮 细胞
B-淋巴细胞 T-淋巴细胞 浆细胞 巨噬细胞 肥大细胞 嗜酸性粒细胞
固有层
上皮间淋巴细胞
微生物屏障
肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%
厌氧菌（log n/g)
需氧菌（log n/g)
总数
10.03+0.67
总数 8.09+0.55
拟 杆 菌 8.51+0.83 肠杆菌 7.22+0.67
双歧杆菌 6.73+1.08 肠球菌 6.23+0.6
乳酸杆菌 5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6
基本原理：
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或 者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此 时亦认为发生AGIⅡ级。
AGIⅡ级的举例：
胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹 泻、腹腔内高压 (IAH) Ⅰ级（腹内压 (IAP) 1215mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养 不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
❖ 胃肠道生理特点 ❖ 胃肠功能障碍及衰竭的意义 ❖ ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 ❖ 中医药对胃肠功能的影响
推荐意见制定背景
胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确 胃肠道功能障碍的评估方法不足 重症患者胃肠道功能障碍发生率高 胃肠道功能障碍与患者预后显著相关
胃肠功能 (gastrointestinal function)
小肠的消化吸收模式图
①乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；②胰蛋白酶、糜蛋白酶、 弹性蛋白酶、胃蛋白酶；③羧肽酶A、羧肽酶B
肠粘膜屏障
❖ 上皮结构屏障 ❖ 粘液屏障 ❖ 免疫屏障 ❖ 生态屏障 ❖ 动力屏障
肠粘膜上皮及细胞紧密联接
粘液屏障
粘液屏障
❖ 主要成分为糖蛋白及脂质 ❖ 覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭 ❖ 糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中 ❖ 脂质部分还是氧自由基清除剂 ❖ 具有抗酸性
重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、 创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型 不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达 60%以上，其中肠功能损伤的发生率为 58.2%。
肠功能损伤是启动MODS 的重要环节。
肠功能损伤
1.消化吸收障碍 2.肠道运动障碍 3.黏膜屏障受损
肠道是 MODS的启
动器官
细菌过度繁殖、迁移
正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸 收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。 灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够 功能的先决条件。
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI)
急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病 本身导致的胃肠道功能障碍。
AGIⅡ级的处理：
1、IAH的治疗 (1D)； 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)； 3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流， 或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)； 4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后 营养 (2D)。
AGI Ⅲ级：
给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况 没有改善。 基本原理：
AGI 严重程度分级：
AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）
AGIⅠ级：
有明确病因，胃肠道功能部分受损。
基本原理：
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手 术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%
肠道正常菌群分布
粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群)
粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、 韦荣氏链球菌、优杆菌
粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）
原籍菌群 外籍菌群
益生菌的黏附方式
通过糖类和糖蛋白来黏附, 其黏附力最强； 嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附； 双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖
AGI Ⅲ级的举例：
持续喂养不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻 痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至Ⅱ级 (IAP 1520mmHg) 、腹腔灌注压下降 (APP) (＜60mmHg) 。 喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相 关。
细菌、内毒素移位 细胞因子、炎症介质作用
MODS发生发展
肠道屏障功能的检测方法
肠粘膜通透性 （1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比 （2）血浆D-乳酸水平 （3）血浆二胺氧化酶（DAO）活性 （3）24小时尿99mTc-DTPA排泄率 血浆内毒素 胃肠粘膜pH值—胃肠粘膜缺血 血浆谷氨酰胺含量（GLN）--肠粘膜修复能力 24小时钡条排出率—肠动力 大便球杆比值—菌群失调
举例：
腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、 肠动力减弱。
AGIⅠ级的处理：
1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1来自百度文库)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿 片类药物）的使用 (1C)。
AGIⅡ级：
胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机 体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一 般状况。
重症患者胃肠功能障碍的诊疗 优秀课件
❖ 胃肠道生理特点 ❖ 胃肠功能障碍及衰竭的意义 ❖ ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 ❖ 中医药对胃肠功能的影响
胃肠道生理结构
黏膜
黏膜下层 黏膜下神经丛
环形肌层 肌间神经丛
纵形肌层
肠壁组织结构
胃肠道的生理功能
❖ 消化吸收功能 ❖ 免疫功能 ❖ 屏障功能 ❖ 分泌功能
（WPG）、多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。
胃肠动力屏 障
胃肠动力屏障
正常小肠电图 异常肠电图
❖ 胃肠道生理特点 ❖ 胃肠功能障碍及衰竭的意义 ❖ ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 ❖ 中医药对胃肠功能的影响
肠功能损伤的病理生理改变
• 肠粘膜屏障受损 • 肠道菌群失调 • 胃肠运动功能失调 • 肠道细菌及内毒素移位
免疫屏障
免疫屏障
肠道是最大的免疫器官
由浆细胞分泌的 SIgA 和 GALT ( gut associated lymphoid tissue )构成
包括T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞 （microfold cell，M细胞）等。
杯状 细胞
肠上皮 细胞
B-淋巴细胞 T-淋巴细胞 浆细胞 巨噬细胞 肥大细胞 嗜酸性粒细胞
固有层
上皮间淋巴细胞
微生物屏障
肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%
厌氧菌（log n/g)
需氧菌（log n/g)
总数
10.03+0.67
总数 8.09+0.55
拟 杆 菌 8.51+0.83 肠杆菌 7.22+0.67
双歧杆菌 6.73+1.08 肠球菌 6.23+0.6
乳酸杆菌 5.31+1.12 酵母菌 4.44+0.6
基本原理：
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或 者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此 时亦认为发生AGIⅡ级。
AGIⅡ级的举例：
胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹 泻、腹腔内高压 (IAH) Ⅰ级（腹内压 (IAP) 1215mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养 不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
❖ 胃肠道生理特点 ❖ 胃肠功能障碍及衰竭的意义 ❖ ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 ❖ 中医药对胃肠功能的影响
推荐意见制定背景
胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确 胃肠道功能障碍的评估方法不足 重症患者胃肠道功能障碍发生率高 胃肠道功能障碍与患者预后显著相关
胃肠功能 (gastrointestinal function)
小肠的消化吸收模式图
①乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；②胰蛋白酶、糜蛋白酶、 弹性蛋白酶、胃蛋白酶；③羧肽酶A、羧肽酶B
肠粘膜屏障
❖ 上皮结构屏障 ❖ 粘液屏障 ❖ 免疫屏障 ❖ 生态屏障 ❖ 动力屏障
肠粘膜上皮及细胞紧密联接
粘液屏障
粘液屏障
❖ 主要成分为糖蛋白及脂质 ❖ 覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭 ❖ 糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中 ❖ 脂质部分还是氧自由基清除剂 ❖ 具有抗酸性
重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、 创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型 不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达 60%以上，其中肠功能损伤的发生率为 58.2%。
肠功能损伤是启动MODS 的重要环节。
肠功能损伤
1.消化吸收障碍 2.肠道运动障碍 3.黏膜屏障受损
肠道是 MODS的启
动器官
细菌过度繁殖、迁移
正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸 收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。 灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够 功能的先决条件。
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI)
急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病 本身导致的胃肠道功能障碍。
AGIⅡ级的处理：
1、IAH的治疗 (1D)； 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)； 3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流， 或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)； 4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后 营养 (2D)。
AGI Ⅲ级：
给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况 没有改善。 基本原理：
AGI 严重程度分级：
AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）
AGIⅠ级：
有明确病因，胃肠道功能部分受损。
基本原理：
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手 术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%
肠道正常菌群分布
粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群)
粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、 韦荣氏链球菌、优杆菌
粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）
原籍菌群 外籍菌群
益生菌的黏附方式
通过糖类和糖蛋白来黏附, 其黏附力最强； 嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附； 双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖