帕金森病伴发抑郁的研究进展

·综述·　

帕金森病伴发抑郁的研究进展

张熙悫1 娄凡2 刘娜2 罗晓光2 任艳2

【摘要】 帕金森病伴发抑郁是帕金森病最常见的非运动症状之一，越来越受到研究者的关注。本文将就近年来关于帕金森病伴发抑郁的发病机制、临床表现、诊断及治疗等进展进行概述。

【关键词】 帕金森病； 抑郁

Research progress of depression in Parkinson disease Zhang Xique 1, Lou Fan 2, Liu Na 2, Luo Xiaoguang 2, Ren Yan 2. 1China Medical University, Shenyang 110001, China; 2Department of Neurology, the First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, China Corresponding author: Ren Yan, Email: renyan0411@

【Abstract 】 Depression in Parkinson disease is one of the most common non-motor symptoms of Parkinson disease, which earns more and more attention from researchers. This article summarized the progress in pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and treatment of depression in Parkinson disease.

【Key words 】 Parkinson disease; Depression

一、PDD 的发病机制

帕金森病（Parkinson’s disease ，PD ）的非运动症状日益受到关注。相关的非运动症状包括抑郁、疲劳、睡眠紊乱、嗅觉减退、认知功能障碍等。其中帕金森病伴发抑郁（Parkinson’s disease depression ，PDD ）是PD 患者最常见的非运动症状[1]，也是导致患者生活质量下降的主要原因之一。 PDD 具有异质性，其发病机制、病理基础、临床表现及对抗抑郁药治疗的反应与原发性抑郁不完全相同。PDD 与PD 运动症状的共存关系及两者某些症状上的重叠，造成临床识别、诊断及治疗上的困难。近年来许多研究涉及PDD 的临床和基础方面。本文将就近年来关于PD 伴发抑郁的进展进行综述，重点关注PDD 的发病机制、临床表现、诊断及治疗。

PDD 的发病机制目前尚不十分清楚，主流的观点认为内源性的生物学因素起主导作用，外源性的心理社会因素也参与致病。脑内的某些神经环路已被证实与重度抑郁的发生有关，其中边缘叶-皮质纹状体-苍白球-丘脑环路（the limbic-corticalstriatal- pallidal-thalamic ，LCSPT ）在抑郁发生中起重要作用[2]。这一环路联络眶前额叶皮质、杏仁核、海马、

DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2015.04.027

作者单位：110001 沈阳，中国医科大学1；110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院神经内科2

通讯作者：任艳，Email: renyan0411@

腹内侧纹状体、丘脑中央核、腹侧苍白球，并在脑内多巴胺（DA ）、去甲肾上腺素（NE ）、5-羟色胺（5-HT ）、γ-氨基丁酸（GABA ）等神经递质的相互作用下调节情感、内脏反应和认知活动[2-3]。近代PD 病理学已经证实，PD 有着更加广泛的病理学改变。多个单胺系统的变性及与上述结构相关的环路的紊乱构成了PD 抑郁的病理生理基础[4-5]。

5-HT 是调节情感活动的重要神经递质。PD 的5-HT 系统存在广泛变性，且病理改变早于黑质纹状体多巴胺能神经元的变性，部分患者的抑郁症状先于运动症状出现，与病理改变顺序相符。与未伴发抑郁的PD 患者比较，PDD 患者的中缝背核5-HT 能神经元丢失更多，5-HT 的水平异常变化与抑郁症的严重程度有相关性[5]。5-HT 转运体蛋白（serotonin transporter ，SERT ）是反映5-HT 水平的临床及药理学关注的另一生物学指标。SPECT 研究显示PD 患者许多脑区SERT 水平减低，包括尾状核、壳核、前额叶、扣带回、丘脑、中脑，震颤为主的PD 患者SERT

下降更为明显[6-7]。

值得注意的是，与不伴抑郁的PD 患者比较，PDD 的患者SERT 水平大多增高，可能反映了5-HT 神经元减少引起的代偿机制[8]。正电子发射计算机断层显像（PET ）的研究发现内侧额叶SERT 的减少与UPDRS-Ⅰ评分呈负相关[5]。上述结果提示SERT 的变化可能与PDD 有关，但临床结果的不一致，尚需进一步探究。

DA 是另一种控制情感活动的神经递质，DA 能

活动的减少，可引起快感缺失、情感淡漠和意志活动减少。中脑边缘系统DA通路及中脑前额叶DA通路的缺陷与情感、行为及认知障碍有关[9]。中脑边缘系统DA信号传导的异常可以导致兴趣感缺失[10]。PD 患者存在多条DA传导通路异常，致使纹状体-额叶及边缘系统的功能下降影响情感、行为与认知。PET 研究发现，边缘系统DA与NE递质的缺失与抑郁的严重程度有关，DA与非肾上腺能受体结合的减少也与PDD的发生有关[11]。DA在PDD致病中的作用也被临床药物试验证实。与原发性抑郁不同，PDD 对多巴胺受体激动剂普拉克索（pramipexole）、罗匹尼罗（ropinirole）的效果好于选择性5-HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）类抗抑郁药[12-13]。

NE在PDD的发病机制中的重要作用已得到普遍共识。蓝斑是NE神经元的起源处，其神经纤维分布到前额叶皮质和边缘系统。NE明显减少可引起注意力集中困难[14]，影响记忆力和认知功能。PDD患者脑内蓝斑神经元大量丢失，NE分泌减少。PDD患者脑脊液中NE的代谢产物3-甲氧基4-羟基苯乙二醇较未发生抑郁的PD患者减少，提示PDD 可能与NE的减少有关。PET的研究证明，PDD的患者NE从脑干到大脑边缘系统的流出量与未伴发抑郁的PD患者相比减少[11]。

PDD的外源性因素与运动障碍有关。随着病情的发展，患者认识到自身疾病的不可治愈性，更因由运动障碍导致的社会功能减退和社会地位的下降的情况出现情感障碍。其中，病情进展较快的患者更不易在短期内适应由疾病带来的各种问题而具有更高的抑郁发病的危险。但近年来也有研究发现，抑郁有可能作为PD患者出现的首发症状，且PDD患者抑郁的严重程度也与其病情的严重程度无明显的相关性。

二、临床特点及诊断

PD的抑郁症状可以出现在运动症状出现之前，或在运动症状出现之后并伴随整个病程。运动前期的抑郁提示内源性机制所致。PDD的发病率在疾病早期和后期均有高峰期。发生在早期的抑郁可能是一种反应性抑郁，后期的抑郁可能与病程的进展和药物治疗有关。大多数PDD患者呈轻至中度的抑郁，少数为重度抑郁。PDD的症状与原发性的抑郁不完全相同，但当人们试图确定PDD与原发性抑郁临床特征的不同点时，发现两者临床表现的差异并没有清晰的界限。有人认为PDD心境恶劣、易激惹、悲观，无助、羞愧感更为突出[15]，对抑郁的存在缺乏自知力，更多地存在负罪感，常伴焦虑，烦躁，坐立不安，睡眠障碍，思维变慢，集中力差，注意力缺乏，言语减少。此外情感淡漠，缺乏动机，对日常活动丧失兴趣等都是PDD的常见症状。PDD 也存在症状波动，抑郁心境会随运动症状的波动加重或改善，此点与原发性抑郁不同。PDD的一般危险因素包括早发性PD，女性，抑郁家族史，非典型PD，认识功能下降及与其他精神疾病共病，与PD本身相关的危险因素包括：症状波动的存在，疾病的严重程度，日常生活能力受损程度，L-多巴的剂量，PD的亚型等[1,16-19]。

由于PDD患者临床表现缺乏特异性，一些症状容易与PD本身的临床症状相类似，并且PD患者可合并认知障碍或出现精神症状，这些都为PDD 的诊断带来了难度。PDD目前尚无特异性诊断标准。临床上现多采用DSM-Ⅳ作为PDD的诊断标准[20]，也有研究者使用PD抑郁的临时诊断标准（Provisional Diagnostic Criteria for Depression in Parkinson’s Disease）[21]。这两种诊断标准均针对PD相关影响因素进行了综合考量，却因各自的局限性不适合临床科研工作。临床常用一些抑郁症状的评估量表来评估PD患者是否伴发抑郁，以协助PDD的诊断。目前常用的抑郁量表有汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、蒙哥马利抑郁量表（MADRS）、Beck抑郁自评量表（BDI）、老年患者抑郁量表（GDS）、Corne痴呆伴发抑郁的评定量表等[22]。这些量表各有侧重，对PDD的筛查、诊断、评估抑郁症状的程度等方面十分有效。此外，单光子发射计算机断层显像（SPECT）、PET、功能核磁共振、经颅超声成像（TCS）等影像学也通过对神经递质水平的变化、相关核团及神经纤维结构改变的研究为PDD的诊断提供依据，但这些还要通过结合临床进一步研究确认。

三、治疗

PDD以药物治疗为主，辅以心理治疗及物理治疗。PDD的治疗较原发性抑郁更为复杂，要对抑郁的症状的严重程度进行分层，要确定抑郁与运动症状的关系，是否存在开关现象及其他影响因素，要兼顾其他的运动症状和非运动症状，要熟知治疗药物的靶点及合并用药之间的相互作用。对于“关期”出现的抑郁应调整多巴胺能类药物。其他的用于