脑卒中患者的护理

良肢位的摆放
患侧卧位时：
1.患侧肩关节向前平伸内旋，上肢和躯干呈90 ，肘部
伸展，前臂外旋，腕部伸展，手掌向上。 2.健侧上肢放于躯干上，不可放于背后。（因这样可 导致肩胛骨后缩和内收）。 3.患侧髋关节伸展，膝关节略屈曲。
。
良肢位的摆放
患侧卧位时 良肢位摆放
良肢位的摆放
仰卧位时：
1.患侧肩胛骨尽量向前伸，在肩胛骨下面垫一软枕， 肩关节外展与躯体成45 角。 2.肘关节、髋关节伸展。 3.患侧臀下垫一软垫，髋关节略向内旋。 4.膝关节稍弯曲，膝下垫一软垫。 5.踝关节背曲，保持90 ，足尖向上，防止足下垂。
脑卒中患者的护理评估
肌力的分级
分级 描述
0级 瘫
肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完全 痪，不能作任何自由运动】
1级 作。 2级
肌肉轻微收缩，但不能产生动 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力
脑卒中患者的护理评估
肌力的分级标准
分级
3级 4级 5级
描述
能抵抗重力离开床面，但不能对抗阻力。 能对抗较大的阻力，但比正常者弱。 正常肌力
。 。
良肢位的摆放
仰卧位时的 良肢位摆放
良肢位的摆放
健侧卧位时：
1.患侧肩关节：向前平伸，肩关节外展90 -100 角。 2.患侧上肢放于软枕上。 3.患侧下肢：膝关节、髋关节略为弯曲，下肢放软枕 上，避免足内翻。 4.健侧上肢：以患者感到舒适为宜。 5.健侧下肢：膝关节、髋关节伸直。
。 。
良肢位的摆放
1级 2级 3级 4级 5级 能顺利地1次将水咽下。 分2次以上，能不呛咳地咽下。 能1次咽下，但有呛咳。 分2次以上咽下，但有呛咳。 频繁呛咳，不能全部咽下。
脑卒中患者的护理评估
评定:
正常:1级，5秒之内。
可疑:1级，5秒以上或2级。
异常:3—5级。
脑卒中患者的常规护理
休息：
急性期以卧床休息为主。
临床表现 评分
睁眼
自己睁眼
大声提问时睁眼 疼痛刺激时睁眼 疼痛刺激时不睁眼
4
3 2 1
脑卒中患者的护理评估
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
临床表现 评分
言语反应
能正确会话
言语错乱，定向障碍 言语能被理解，但无意义 能发声，但不能被理解 不发声
5
4 3 2 1
脑卒中患者的护理评估
格拉斯哥昏迷评分（GCS） 临床表现 评分
压疮危险评估表的使用 压疮危险因素筛查：
营养：十分缺乏1分、可能不足2分、充足3分、非常好4分。 摩擦力/剪切力：有问题1分、潜在问题2分、无明显问题3分。
危险13-16分；高度危险10-12分；非常危险≤9分。
外带压疮、科内压疮或评分≤9者均需上报护理部。
脑卒中患者的护理评估
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
脑卒中患者的护理评估
吞咽障碍的概念：由多种原因导致食物不能经口腔
进入到胃中称为吞咽困难。
脑卒中患者的护理评估
吞咽功能评定方法
1.视频荧光造影（VFC）
2.吞唾液测试
3.洼田饮水试验
4.摄食-吞咽过程评定
脑卒中患者的护理评估
吞咽障碍及吞咽功能评定方法
洼田饮水试验的必要性
脱水
脑卒中常见
并发症
吞咽困难
鼻饲时的注意事项。
压疮的预防及护理
对于Braden评分≤16分建立压疮危险评估表。 建立翻身登记本。 每1-2小时翻身一次。 可使用水袋、气垫床、楔形翻身枕等。 对于特殊患者可在骨突处使用压疮敷料特殊保护。
良肢位的摆放
良肢位：是指为防止或对抗痉挛（上肢曲肌痉 挛、下肢伸肌痉挛）姿势的出现，预防肩关节 半脱位、早期诱发分离运动而设计的一种治疗 性体位。
营养不良
肺部感染 窒息、死亡
脑卒中患者的护理评估
洼田饮水试验的作用
确定患者吞咽功能障碍的程度。
给予患者相应的护理干预，避免不必要的留置胃管。
及早给予患者留置胃管，减少肺部感染的发生率。
脑卒中患者的护理评估
检查方法
患者端坐，喝下30毫升温水， 观察所需时间和呛咳情况。
脑卒中患者的护理评估
洼田饮水试验
脑卒中患者的用药护理
溶栓和抗凝药物
严格掌握药物剂量，监测出、凝血时间。
观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点等出血表现。
密切观察生命体征变化，如出现严重头痛、血压增 高脉搏减慢、恶心、呕吐等应考虑继发颅内出血，立 即停用溶栓药和抗凝药。 观察有无其他部位的栓塞表现。
脑卒中患者的用药护理
甘露醇
基础评估：生命体征、意识、语言沟通、
视力、听力。
脑卒中患者的护理评估
入院评估表的使用
自理能力评估（ＡＤＬ）：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大 小便、如厕、移动、平地行走、上下楼梯。 1. 总分>60分，有轻度功能障碍，能独立完成或完成部分日 常活动，需要部分帮助。 2. 41-60分，有中度功能障碍，需要极大的帮助完成日常生 活活动。
脑卒中患者的护理
主要内容
脑卒中患者的护理评估
常规护理
用药护理
饮食护理
压疮的预防及护理
良肢位的摆放
脑卒中患者的护理评估
入院评估表的使用 格拉斯哥昏迷评分（GCS） 肌力的分级 吞咽障碍及吞咽功能评定方法
脑卒中患者的护理评估
入院评估表的使用
基本资料：职业、民族、婚姻、文化程
度、诊断、入院方式、过敏史等。
枕头不宜太高（15-20。），以免影响头部血供。
仰头或头部转动时应缓慢且动作幅度不宜太大。
脑出血急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30
蛛网膜下腔出血绝对卧床休息4-6周。
。
病室环境安静，减少探视，操作集中进行，减少刺 激。躁动者加防护栏，必要时约束。
脑卒中患者的常规护理
体位：
瘫痪侧肢体处功能位。
入院评估表的使用
跌倒/坠床危险因素评估：意识状态、使用药物、既 往是否发生跌倒、行动障碍、眩晕、体位性低血压、 年龄≥65岁、吸毒/酗酒、视觉、听觉减退、排泄异常。
存在以上任意一项、提示有风险需进一步按《住院病 人跌倒坠床评估及护理措施计划表》评估。
脑卒中患者的护理评估
压疮危险评估表的使用（Braden评分表）
一旦出现以上变化，立即配合抢救。
密切观察有无上消化道出血的症状。
饮食护理
给予高热量、高维生素、清淡、易消化的食物。 将食物调成糊状或使食物易于形成食团便于吞咽。 若病情允许进食时抬高床头30 。 头下垫枕使头部前屈。
。
饮食护理
吞咽方法：空吞咽与吞咽食物交替进行。 侧方吞咽：吞咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留 在患侧梨状隐窝内，尤其是偏瘫的患者。 进食时不要讲话，减少分散注意力的干扰因素。 防止窒息，必要时备好吸引器。 对于洼田饮水试验5级的患者给予留置胃管。
健侧卧位时 良肢位摆放
良肢位的摆放
床上坐位：
1.床单位平整，患者背部下部放软枕。 2.头部不要固定，能自由活动。 3.躯干伸直。 4.臀部：屈曲90 ，重量均匀分布于臀部两侧。 5.上肢：放一过床桌，桌上放一枕头。
。
良肢位的摆放
坐位时 良肢位摆放
THANK YOU
运动反应 能执行简单命令
疼痛刺激时能拨开医生的手
6
5
捏痛时能抽出被捏的肢体
疼痛刺痛时呈去皮质强直
4
3
疼痛刺痛时呈去大脑强直
毫无反应
2
1
脑卒中患者的护理评估
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
1.最高分15分，最低分3分，分数越低病情越严重。
通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的风险。 2.GCS有一定局限性，如眼肌麻痹、眶部水肿、气管 切开、四肢瘫痪不能做相应部分的评分。 3.单项评分不同的病人，总分可能相等，但不意味着 意识障碍程度相同。
选择粗大的静脉给药（250ml在15-30分钟内滴完）。
观察有无用药后的尿量、尿色，记录出入量。
有无脱水速度过快所致头痛、呕吐、意识障碍等低 颅压综合征的表现。 观察有无药物结晶阻塞肾小管远端所致少尿、血尿、 蛋白尿等急性肾衰竭表现。
脑卒中患者的用药护理
尼莫地平及七叶皂苷钠
选择粗大的静脉给药。
指导和协助病人进行肢体的被动运动。
注意预防关节的僵硬和肢体挛缩畸形。
脑卒中患者的常规护理
心理护理：
因偏瘫、失语、及肢体和语言功能恢复速度慢、时 间长，日常生活依赖他人照顾，可使病人产生焦虑、 抑郁等心理问题，进而影响疾病的康复和生活质量。 应与患者、家属多沟通，耐心解答问题。 鼓励患者和家属参与治疗、护理活动。
压疮危险因素筛查：
皮肤湿度：持续潮湿1分、经常潮湿2分、偶尔潮湿3分、干燥4分。 活动情况：卧床1分、坐轮椅2分、偶尔行走3分、经常行走4分。 活动能力：完全不自主1分、非常受限2分、轻微受限3分、无受限 4分。
感觉： 完全受损1分、大部分受损2分、轻微受损3分、无受损4分。
脑卒中患者的护理评估
有计划的更换输液部位。
观察局部有无红、肿、热、痛、条索状改变。
一旦发生局部予以25%硫酸镁、土豆片、水胶体敷料 等外敷。
外周血管条件差的患者可选择CVC、PICC输液。
脑卒中患者的病情监测
严密监测意识、瞳孔、生命体征变化。 观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、脉搏 减慢、意识障碍进行性加重双侧瞳孔不等大、呼吸不 规则等脑疝的先兆表现。
3. ≤40分，有重度功能障碍大部分日常生活不能完成或需
பைடு நூலகம்要人服侍。
脑卒中患者的护理评估
入院评估表的使用 疼痛评估表的使用：数字式评估法、面部表情测试法 1.数字式：0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 0无痛 1-3轻度疼痛 4-6中度疼痛 7-10重度疼痛
2.面部表情测试法
脑卒中患者的护理评估