纤维肌痛综合征治疗指南

纤维肌痛综合征治疗指南（美国疼痛学会发布）

普通人群中约１０％～１２％的人报告患有不能明确特殊结构性或炎症性原因的慢性全身性肌肉骨骼疼痛。这种广泛范围的特发性疼痛最符合纤维肌痛综合征（ＦＭＳ）的分类标准。ＦＭＳ的诊断基于限于双侧上身、下身和脊柱的广泛疼痛病史，以及１８个特定肌腱部位有１１个在压迫时有极度压痛。１９９０年美国风湿病学会有关纤维肌痛诊断分类标准，区分ＦＭＳ与其他慢性骨骼肌疼痛的敏感性和特异性大约为８５％。使用这一标准进行的调查显示，美国ＦＭＳ的患病率为２％。纤维肌痛是风湿病医师接诊的第２种最常见疾病（仅次于骨关节炎）。但美国当前风湿病医师接诊的病人数不到纤维肌痛病人的２０％。

有关ＦＭＳ的最佳治疗尚不清楚，也未报告综合性证据指南。为了提供ＦＭＳ最佳治疗的最新循证指南，在美国疼痛学会（ＡＰＳ）的主持下，以美国波士顿Ｔｕｆｔｓ大学医学院内科Ｇｏｌｄｅｎｂｅｒｇ为首的由不同疼痛治疗学科的１３名专家组成了一个多学科委员会。该委员会对１９６６年～２００４年的５０５篇相关文献进行了综合评价。总体上，ＦＭＳ的医学文献存在很大局限性，许多治疗研究都由短疗程和缺乏隐蔽性的研究组成。尚无任何药物治疗方法针对性地得到美国食品与药物管理局（ＦＤＡ）批准用于治疗ＦＭＳ。当前证据提示，小剂量三环类抗抑郁药、心血管运动锻炼、认知行为治疗和病人教育有效。许多ＦＭＳ中常用的其他治疗方法如触发点注射尚未得到充分评估。

该指南的疗效证据级别分为３级：强证据，荟萃分析的结果阳性或１项以上随机对照临床试验（ＲＣＴ）的结果一致为阳性；中证据，１项随机对照临床试验的结果阳性或多项ＲＣＴ的结果主要为阳性或多项非ＲＣＴ研究的结果一致为阳性；弱证据，描述性研究和病例研究的结果阳性，ＲＣＴ结果不一致，或同时两者。

该指南的全文发表在２００４年１１月出版的ＪＡＭＡ（２００４，２９２∶２３８８）上。

慢性疼痛综合征如ＦＭＳ，根据主观症状和缺乏独特病理生理学特征来定义。在ＦＭＳ、慢性疲劳综合征、肠激惹综合征或慢性肌肉性头痛等综合征之间没有明确的界限。另外，这些疾病都并发情绪障碍。在定义如ＦＭＳ的疼痛综合征时，头痛或后背痛提供了研究临床和生理特征的共同框架。

过去１０年中的研究证实，ＦＭＳ与相关慢性疼痛综合征具有相似的异常疼痛。ＦＭＳ病人的机械性痛阈和热力性痛阈降低，对有害刺激因素的疼痛分级水平升高，对疼痛刺激的时间蓄积发生改变。大脑影像学检查证实了ＦＭＳ中疼痛发生改变的生理学证据，另外，在病人的脑脊液中，Ｐ物质的浓度比健康对照者高３倍。

家族性聚集发病以及ＦＭＳ、肠激惹综合征和慢性疲劳综合征经常并发情绪障碍的情况也提示，神经内分泌和应激反应的异常也起重要作用。５－羟色胺转运蛋白酶基因的特殊多态性以及灭活儿茶酚胺的儿茶酚－Ｏ－甲基转移酶与ＦＭＳ相关。多种神经内分泌轴基本活动和刺激活动模式的改变以及交感神经系统的功能障碍也已得到证实。心理社会因素对ＦＭＳ和相关疾病的临床表现起很大作用。

转归指标

疼痛改变是最常见的转归指标，通常采用１００－ｍｍ数字刻度量表或视觉模拟量表进行评估。大多数临床研究也使用了相似的自我测量工具来评估疲劳、睡眠和整体健康情况。通常也进行手压压痛点评估，但也有一些临床研究采用痛觉强度测量仪测定疼痛阈值。一般都采用自我报告的经过核准的工具进行功能评估，最常用的是纤维肌痛影响问卷调查（ＦＩＱ）。采用ＦＩＱ来测量前１周中的生理功能、工作状态、抑郁、焦虑、晨起疲倦、疼痛、僵硬、疲劳和健康状况。还经常采用ＦＩＱ抑郁和焦虑次级量表或经过核准的抑郁评估工具来评估生理功能。

诊断和教育

虽然没有研究正式评估过ＦＭＳ诊断对病人的影响，但指南委员会认为，明确诊断，并结合病人教育，是高质量治疗的必要成分。一项研究证实，病人在知道诊断后３年，对健康的满意度显著改善和症状减少。主诉失能的病人比例没有显著增加。

强有力的证据表明，加强病人教育是ＦＭＳ的一个有效治疗手段。教育通常采用讲课、书面材料、小组讨论和演示的集体教育方式进行。集体教育可以改善包括疼痛、睡眠、疲乏、自我激励、生活质量和６分钟步行距离在内的１项或多项转归指标。治疗效果可以持续３～１２个月。单次持续１．５天对１００例病人进行的多学科教育显示，在治疗后１个月，ＦＩＱ总分以及疼痛严重程度、疲乏、晨起疲倦、僵硬、焦虑和抑郁都显著改善。

药物治疗

对于ＦＭＳ的药物治疗，中枢神经系统药物取得最大成功（表１）。虽然这些药物标为抗抑郁药、肌肉松弛剂或抗惊厥药物，但这些药物作用于多种在大脑和脊髓中有广泛活性（包括痛觉和耐受性调节）的神经化学介质（如５－羟色胺、去甲肾上腺素、Ｐ物质）。

虽然在将来有可能发生改变，但在此评价的所有药物都未得到ＦＤＡ批准用于治疗ＦＭＳ。

结论

强有力证据支持使用小剂量三环类药物如阿米替林和环苯扎林，以及心血管运动锻炼、ＣＢＴ、病人教育或这些疗法的组合来治疗ＦＭＳ。中等强度证据支持，曲马多、ＳＳＲＩｓ、ＳＮＲＩｓ和一些抗惊厥药有效，但尚缺乏临床研究的完整结果，也无系统性评价的报告。中等强度证据表明，耐力训练、针灸、催眠疗法、生物反馈、按摩和热水浴有效。许多ＦＭＳ常用的治疗方法尚未得到认真评估。基于这些报告，指南委员会提出了一个ＦＭＳ阶梯治疗指南（表２）。

首先必须证实ＦＭＳ诊断，并向病人及其家人解释疾病情况。必须确定和治疗任何合并症如情绪紊乱或原发性睡眠紊乱。最先考虑使用的药物是小剂量三环类抗抑郁药或环苯扎林。随着更多报告，一些ＳＳＲＩｓ、ＳＮＲＩｓ或抗惊厥药物也可以成为ＦＭＳ的一线用药。所有ＦＭＳ病人都要开始心血管运动锻炼计划。ＣＢＴ或采用松弛训练来减轻压力对大多数病人都有益。联合这些手段的多学科治疗方法可能益处最大。可以考虑其他药物如曲马多或联合用药。这些治疗没有良好疗效的病人必须转诊到风湿病医师、理疗师、精神病医师或疼痛治疗专科医师处就诊。

ＦＭＳ治疗的文献都存在严重缺陷。大多数药物研究都是短期如６～１２周的研究。纤维肌痛综合征是一种慢性疾病。强有力证据表明短期ＦＭＳ治疗有效，但尚需要更多研究来确定病情改善