浅谈肿瘤的前世今生

• 白消胺 • 卡莫司丁 • 苯丁酸氮芥 • 铂类 • 环磷酰胺 • 异环磷酰胺 • 美法仑 • 阿霉素 • 丝裂霉素
抗代谢剂
胞嘧啶 阿糖胞苷 长春花碱 氟尿嘧啶 甲氨蝶呤 吉西他滨 培美曲塞
有丝分裂 抑制剂
拓扑异构 酶抑制剂
其他
依托泊甙 替尼泊甙 柔红霉素 长春新碱 长春地辛 紫杉类
伊立替康 拓扑替康 依托泊苷
• 种族 不同种族间某些癌症的分布可能不同。例如：鼻咽癌多见于中 国的广东方言人群；恶性黑色素瘤多见于白种人。
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长岛恶性肿瘤现状
• 恶性肿瘤的排名：甲状腺癌、直结肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌。 • 大多数甲状腺癌患者都处于富碘区域，是否与高碘有关，目前证据尚不
充足。滤泡样甲状腺癌及未分化型甲状腺癌与低碘有关，提倡均衡饮食， 甲状腺癌患者应低碘饮食。 • 胃癌及直结肠癌在胶东地区均为高发，可能与过多摄入盐有关。直结肠 癌中绒毛状及管状腺癌为癌前病变。需及时切除及随访。 • 慢性乙肝患者需控制乙肝病毒复制，预防肝炎-肝硬化-肝癌三部曲。
G0期
M期(细胞分裂)
G1 期(DNA合成前期)
G2 期(DNA合成后期)
TIME
S期(染色体复制)
化疗的作用机制
细胞毒药物的作用部位 •抗代谢类
细胞周期水平
S (2-6h)
G2 (2-32h)
长春碱类
M (0.5-2h)
有丝分裂抑制剂 紫杉类
烷化剂、铂类 蒽环类
G1 (2-h)
G0
铂类
烷化剂
1.化疗药物：对增殖活跃的肿瘤细胞有杀伤作用，主要副反应为消化道反应及 骨髓抑制。
2.抗血管生成药物：改善肿瘤畸形乏氧的血供，可抑制肿瘤生长，与化疗药物 同用，有协同作用。可有骨髓抑制，如阿帕替尼，甚至有出血倾向，如贝伐 珠单抗。
3.靶向药物：根据患者特有的靶点，有的放矢。 4.免疫治疗：除去CTL4的刹车键，增强自身免疫疾病；副反应为免疫性肺炎、 免疫性肝炎、免疫性心肌炎，严重者可致死。
• 化放疗加生物/免疫治疗 生物反应调解剂(BRM)，可改善抗肿瘤免疫力。另外，根据病人的受体、基 因过度表达研制的单克隆抗体和新药，配合化疗，近几年被认为是抗肿瘤 治疗一大突破。
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治疗的基本概念流程
新辅助 治疗
手术
辅助治 疗
复发/转 移性
一线治 疗
二线治 疗
根治切除 姑息治疗
姑息治疗
抗肿瘤药物治疗
Karnofsky（卡氏）评分
100% 正常，无症状和体征 90% 正常活动，有轻微症状和体征
80% 正常活动，有明显症状或体征 70% 生活尚可自理，但不能维持正常生活工作
60% 生活能大部分自理，但需要别人帮助 50% 常常需人照料
40% 生活不能自理，需要特别照料 30% 生活严重不能自理
20% 需要住院和积极的支持治疗 10% 重危，临近死亡
转移性疾病
肿瘤分期
局限性疾病
晚期疾病
化疗 放疗 靶向治疗 姑息手术 介入治疗 免疫治疗 激素治疗 最佳支持
可切除的肿瘤
不可切除的肿瘤
可手术病人
不可手术病人
手术治疗 + 放疗 + 化疗
+ 免疫/激素治疗等
放疗 化疗 免疫治疗 激素治疗等
恶性肿瘤多学科治疗模式
• 传统模式-术后放化疗,又称辅助放化疗(adjuvant therapy) 术后放化疗消灭可能存在的微小转移灶，提高外科治疗的治愈率
肿瘤的扩散方式
– 直接蔓延 – 转移
• 淋巴道转移 • 血道转移 • 种植性转移
血道转移
肿瘤分类和命名原则
• 肿瘤的分类
– 按肿瘤的生长特点和对身体的危害性分类：分为良性、恶性和介于良恶性之间的交界性肿瘤或交 界瘤。
– 按肿瘤的组织来源分类：分为上皮组织肿瘤、间叶组织肿瘤、淋巴造血组织肿瘤、神经组织肿瘤 、性索和生殖细胞肿瘤、胚胎残余器胚基组织肿瘤、神经内分泌肿瘤以及来源未定肿瘤。
• 多功能化合物,通常高反应性,半衰期短 • 特别是通过对鸟嘌呤的烷化和干扰DNA复制 / RNA转录起到细胞毒的作用 • 细胞周期非特异性药物 • 常与其他药物联合治疗肿瘤 • 主要毒性包括骨髓抑制,肠粘膜增生抑制,口腔溃疡,免疫抑制,脱发,注射局部靡
烂等 • 禁忌症:严重骨髓抑制和对药物高敏者
抗代谢类药物
除遗传以外的致癌因素
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恶性肿瘤的人群分布
• 年龄 恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不 同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升，老年人发生癌症的危 险性最高。
• 性别 恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除女性特有肿瘤外，通常 为男性高于女性，其中尤以消化道癌症及肺癌、膀胱癌为甚。
• 婚育状况 生育、哺乳等造成的生物学和内分泌变化可能与之有关。
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癌基因和抑癌基因
• 癌基因 – 指能在体外引起细胞转化、在体内诱导肿瘤的基因 – 在正常情况下，这些基因处于静止或低表达的状态，对维持细胞正 常功能具有重要作用，又称为原癌基因 – 当受到致癌因素的作用被活化并发生异常时，则可导致细胞癌变 – 癌基因的激活途径：点突变、基因扩增、基因易位等
• 抑癌基因 是一类抑制细胞过度生长、增殖从而遏制肿瘤形成的基因
• 术前化放疗，又称新辅助化放疗(neo-adjuvant therapy) 目的是降低肿瘤负荷和及早控制远处转移灶。目前研究比较成功的有卵巢 癌、骨肉瘤、乳腺癌和非小细胞肺癌。原来不能手术和本来不宜手术的病 人，在放化疗后变为可以手术。
• 放疗和化疗同时进行（同步/序贯） 不宜外科治疗如原来就是多发或已经广泛播散的病人，应以内科治疗为主 。在比较局限时可适当配合区域性放疗。
肿瘤内一科 张炜炜
流行病学
卫生部2008年中国卫生事业发 展情况统计公报： 癌症死亡居 中国城市（166.97/10万）和 农村（156.73/10万）居民死因 的首位。
2008年中国卫生事业发展情况统计公报
流行病学
• 癌症正在成为新世纪人 类的第一杀手！
• WHO 2007年数据：全球 新发恶性肿瘤患者超过 1200万人，其中发达国 家约540万，发展中国家 约670万。估计当年死于 这一疾病的人数为760万
肿瘤患者的临床处理流程
临床表现
Hale Waihona Puke Baidu体格检查
生物化学检查
CT等影像学检查
病理学/分子学检查
肿瘤诊断 肿瘤分期/分级/分型
治疗意向 治疗决定
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恶性肿瘤的组织病理学分级
• 恶性肿瘤的病理分级是病理学上根据肿瘤细胞的生长方式及分化程度而划分 的，通常分为3级
– Ⅰ级：表示细胞分化较好，也称为“高分化”，即细胞比较成熟，接近于 正常成熟细胞；
* N Engl J Med 2005;353:1124-34
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知己知彼 百战不殆
1.发病机制 2.预防及筛查:重中之重，及早发现，根本治疗。 3.确诊及分期 4.个体化治疗及心理建设：关乎患者生活质量。 5.随访及复查：及时监测，防患于未然。
肿瘤的定义和发生机制
• 肿瘤细胞是正常细胞在多种外因包括物理性、化学性和生物性因素长期作用下在基 因水平上发生了质变，从而具备了异常过度活跃增殖的特性。这种增殖不符合生理 的要求，也不受正常调控机制的控制。
最常见的上皮组织肿瘤
上皮组织包括覆盖上皮、腺上皮和导管上皮，由此发生的肿瘤最为常见。人体的恶
性肿瘤大部分来源于上皮组织，故癌对人体的危害最大。
– 良性上皮组织肿瘤：乳头状瘤、腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤、息肉状腺瘤 – 恶性上皮组织肿瘤（癌）：鳞状细胞癌、基底细胞癌、移行细胞癌、腺癌
良性肿瘤
恶性肿瘤
• 取代DNA/RNA 复制所需的关键代谢物分子，破坏其功能。 • 同代谢物质竞争性结合在关键酶的催化位点。 • 同代谢物质竞争性结合在关键酶的调节位点。 • 主要作用于处于细胞周期的染色体复制期（S期）的细胞
5.激素治疗：可用于激素相关的肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌。
误区：化疗药物反应重，不愿应用，目前长效止吐药及长效升白针可以明显 减轻化疗副反应。
靶向药物及免疫治疗均有不同的副反应，甚至重于化疗。
常规治疗失效后可有选择性参加临床试验，目前抗肿瘤的研发突飞猛进。
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药物治疗-细胞毒药物分类
烷化剂/铂类 /蒽环类
• 预期到2050年全球每年 新发生的癌症病例将达 2700万，死亡 1750万。 在发展中国家癌症总数 将增加73％，发达国家 增加29％
中国恶性肿瘤现状
• 70/90年代的两次大规模调查：
– 1973～1975年三年死因回顾调查 – 1990～1992年三年死因回顾调查 – 结果：20年中，我国肿瘤的死亡
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肿瘤病人的身体状态评分
病人一般状况评分 - ECOG 和卡氏评分
ECOG（美国东部肿瘤协作组）评分
0 正常活动
1 症状轻，生活自如，能从事轻体力活动
2 生活自理，但不能劳动，白天卧床时间不 超过50%
3 白天卧床时间超过50%，但还能起床站立， 仅部分生活自理
4 完全尚失自理能力，卧床不起
5 死亡
• 我们常说的“肿瘤”即指由这种“异常”细胞发生失控性生长引起的一组疾病，其发生 发展往往有一个较长的时间过程。
肿瘤细胞 正常细胞
肿瘤细胞
• 接触抑制作用 • 生长因子 • 癌基因 • 抑癌基因 • 新生血管形成
• 作用丧失 • 分泌增加 • 表达增加 • 表达丢失 • 异常诱导
正常细胞
• 正常 • 分泌适度 • 表达量下降 • 表达正常 • 正常
– Ⅱ级：称为“中分化”，即分化好和分化差的细胞各占一定比例； – Ⅲ级：称为“低分化”，即多数为未分化细胞，细胞很幼稚，生长很活跃 • 一般来说，病理分级可以代表肿瘤的恶性程度，Ⅰ级表示恶性度低，Ⅲ级表
示恶性度高
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肿瘤的TNM分期
• TNM 国际抗癌联盟(UICC)建立了一套国际上能普遍接受的分期标准， 即TNM系统。
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肿瘤细胞诱导的异常新生血 管形成
肿瘤血管新生
肿瘤发展的五个阶段
肿瘤在临床上的不同表现，为了防治肿瘤，可分为以下五个阶段
1. 癌前阶段。细胞已发生一定改变，但仍然不是癌，可以双向发展 2. 原位癌(一般称为0期)。细胞刚刚发生恶变(例如上皮层) 3. 浸润癌(一般用T代表)。细胞已由发生的部位向深处(如黏膜下)浸润 4. 局部或区域性淋巴结转移(一般用N代表)。细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结 5. 远处播散(一般用M代表)。指肿瘤细胞随血流，转移到远处器官
左旋门冬酰胺酶 羟基脲 沙利度胺
细胞毒药物的抗肿瘤途径
• 化疗的抗癌作用
利用肿瘤细胞与正常细胞的不同特点, 发挥选择性的细胞毒作用
• 抗肿瘤可能途径
促进细胞死亡 抑制细胞生长 诱导细胞分化
Haskell CM. Cancer Treatment. 4th ed. 1995;32.
细胞有丝分裂周期
• 它根据以下三项指标对肿瘤进行临床分期TNM（或又称治疗前临床分期 CTNM）；病理分期（手术后病理分期），又称为PTNM分期
– 原发肿瘤的大小及范围（T） – 局部淋巴结受累情况(N) – 肿瘤远处转移情况（M） • 对某一恶性肿瘤而言，T分为四级，N分为三级，M分为二级。这样，
TNM就有24个组别。原位癌为0期，有远处转移的为Ⅳ期。不同期别的 生存率差别显著。
0% 死亡
目前抗肿瘤的主要途径
手术
局
部
治
疗
放疗
化疗
系
统 激素治疗
性 治 疗
靶向治疗 免疫治疗
切除肿瘤或姑息，减瘤荷 杀灭迅速生长的肿瘤细胞 包含临近组织的肿瘤细胞 杀灭迅速生长的肿瘤细胞
调节激素受体或抑制激素合成所需要的酶
抑制特异性的肿瘤生长途径
通过免疫系统抑制和杀伤肿瘤细胞
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肿瘤病人的多学科治疗
呈明显上升趋势，调查死亡率由 70年代的84.58/10万上升到90年 代的94.36/10万
• 据文献报道*，中国的癌症发病 率为293.3/10万，其中男性为 374.1/10万，女性为214.1/10万
* N Engl J Med 2005;353:1124-34
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病因学
• 吸烟 • 放射线和紫外线 • 化学致癌物 • 慢性疾病 • 微生物感染 • 营养因素 • 内分泌失调 • 免疫抑制 • 物理因素致癌 • 饮食习惯 • 遗传因素 • 其它…
• 肿瘤的命名
– 一般命名法 1. 良性肿瘤，按“部位+组织来源+瘤”，例如阴茎乳头状瘤。 2. 恶性肿瘤，如为癌（carcinoma），按“部位+组织来源+癌”，例如膀胱移行细胞癌；如为 肉瘤（sarcoma），按“部位+组织来源+肉瘤”，例如腹膜后脂肪肉瘤
– 特殊命名法： 1. 冠以“恶性”，例如恶性黑色素瘤。 2. 结合大体及形态特点，例如乳头状囊腺癌； 3. 冠以分化程度，如胚胎性横纹肌肉瘤； 4. 冠以人名，如何杰金淋巴瘤。