克罗恩病诊治难处和对策

CD诊断状况的调查研究
对1998-2007年就诊的268例CD进行回顾性调查： 按我国2007年济南共识意见：拟诊236例, 完全符合诊
断规范5例 按WHO标准：疑诊20例， 完全符合诊断规范10例
庞文璟等，中华消化杂志，2009，29（3）
克罗恩病临床诊断的难处
临床表现多样性 消化道病变部位不一，严重度不一 疾病过程中病情多变 需要鉴别的疾病很多，常常难以区分病变特点 由活检发现的典型组织学改变检出率低，非手术病例很
难依靠病理诊断
克罗恩病诊断策略
临床诊断必须依靠综合分析 在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断 评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，
特别有助于指导制定治疗方案 治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察）
认识CD各项特点
CD的持点
临床 X线 肠镜 活检 手术标本
半月后因出血，予环孢菌素A 250mg静点，当晚及次日晨 再排鲜血便2500-3000ml， BP50/25mmHg 、 Hbg46g/L，生 命征不稳，给予多巴胺、垂体后叶素及输血等。
急诊血管造影检查：右半结肠出血。
UC IC 还是 CD?
•结肠黏膜脱落伴裂隙状溃 疡形成，黏膜下疏松水肿伴 淋巴组织增生，炎性息肉形 成； •肠壁全层慢性炎细胞浸润， 符合非特异性炎症， 考虑为IC。
手术后两年 回纳术1年 IBDU 诊断：CD
白塞病
可表现为肠道单个或多个溃疡， 如同时有反复口腔溃疡，且符合 国际诊断标准（下列4项中2项阳 性：反复生殖器溃疡，眼睛病变， 皮肤病变，针刺试验阳性），则 有助于鉴别诊断
克罗恩病诊治的难处和对策
克罗恩病近代临床进展
随着小肠疾病内镜和影像学检查手段的进步，打破了小肠这 个消化道的“盲区”
合理应用免疫抑制剂，可能改变CD自然病程 Inflixim等生物制剂可以促进粘膜愈合，为难治性CD开辟了
一条新治疗途径 新近发表的国外共识意见赋予CD更为详细和相对明确的当代
UC与CD的鉴别诊断
UC 限于结肠
CD 全消化道（从口到肛门）
弥漫、连续、 表浅炎症
瘘管
跳跃式、非连续、 全壁炎症
颗粒状粘膜 糜烂 地图样溃疡
铺路石 纵行溃疡 不规则溃疡 阿夫他溃疡
Anal lesions
UC与CD难以鉴别时的诊断命名
未定型结肠炎（Indeterminate Colitis, IC）指结肠 炎病理难以区分UC和CD。现建议用于病理检查报告。
+
④非干酪性肉芽肿
+
+
⑤裂沟、瘘管 ⑥肛门部病变
+
+
+
+
+
+
具有①②③者为疑诊，再加上④⑤⑥3项中之任何一项可确诊。有第④ 项者，只要加上①②③3项中之任何两项亦可确诊
CD组织学检查难以获得典型征象
非干酪性肉芽肿 阿弗他溃疡 裂隙状溃疡 固有膜慢性炎细胞浸润，底部和
粘膜下层淋巴细胞聚集 粘膜下层增宽 淋巴管扩张 神经节炎 隐窝结构大多正常，杯状细胞不
全消化道病变
+
++
++
非连续性病变
++ +++
+++
纵形溃疡/铺路石征
++ +++
+++
全壁炎(狭窄/瘘)
+ +++ ++
+++
肛周病变
+++
非干酪坏死性肉芽肿 +
+
+
+ ++
CD检查程序与评价
对于可疑CD，进入回肠末段的结肠镜检查和活检，是建 立诊断的一线程序
小肠钡餐或钡灌检查可以确定CD的范围和/或肠管狭窄 小肠镜或胶囊内镜（狭窄禁用）可直接观察到小肠壁内
病变 CT/MR小肠成像或超声检查，有助于发现CD壁外并发症
（瘘管或脓肿），并有助于治疗后监测
克罗恩病诊断策略
临床诊断必须依靠综合分析 在排除各种需要鉴别疾病的基础上，考虑CD的临床诊断 评估疾病的严重程度、病变部位和疾病行为及并发症，
特别有助于指导制定治疗方案 治疗后随访是CD临床诊断的重要步骤（动态观察）
提纲
克罗恩病诊断的难处和对策 克罗恩病治疗策略及其困难之处 安徽省克罗恩病临床协作研究设想
克罗恩病诊断和鉴别诊断 中的困难和对策
WHO的诊断要点，临床难以满足
CD的持点
临床 X线 肠镜 活检 切除标本
①非连续性或节段性病
wenku.baidu.com
+
+
+
变
②纵形溃疡/铺路石征
+
+
+
③全壁炎
+（腹块） + +（狭窄）
减少。
诊断标准（我国2007年济南共识意见）
在排除诊断的基础上，可按下列标准诊断: 1. 临床疑诊：具备上述临床表现者，安排进一步检查。 2. 临床拟诊：同时具备上述临床表现、影像学和肠镜检查
特征者 3. 病理确诊：如再加上述粘膜组织学检查或手术标本病理
检查，发现肉芽肿与其他1项典型表现或无肉芽肿而有3 项典型组织学改变者 4. 初发病例难以确诊时，应随访观察3-６个月。 如与TB混淆不清者应按TB作诊断性治疗4-8周，以观后效
诊治观念 European evidence based consensus on the diagnosis and
management of Crohn’s disease Gut 2006;55(Suppl I):i16– i35 AGA statement about immunomodulators for IBD Gastroenterol.2006;130:935
炎症性肠病类型待定（IBD type unclassified, IBDU）：用于结肠炎临床难以区分UC和CD。
UC 还是 CD 男，20岁，学生
回盲部黏膜水肿、降结肠以下黏膜散在点状充血糜烂，血管 纹理模糊，以乙状结肠、直肠明显，上覆黏液，有接触性出 血。考虑UC可能性大（直肠为主，早期）
SASP治疗6月后 (自停药3月）
阑尾开口充血水肿、全结肠黏膜弥漫呈颗粒状、黏膜有 片状糜烂、浅溃疡，表面有脓性分泌物附着。直肠炎症 较前次减轻。考虑溃疡性结肠炎（全结肠型）。
UC 还是 CD
3月后症状再发，出现黏液脓血便，5-6次/日，伴发热，体 温37.5-38.6oC，自服中药，后予5-ASA、SASP栓效果差。
5月后开始静脉激素（琥珀酸氢考200mg/日效果差，后改 300mg/日）治疗。大便转黄稀便、无肉眼脓血，但仍6-7次 /日，大便RT仍大量红白细胞、OB（+），Hb波动于107139g/L。