蛛网膜下腔出血的诊疗

蛛网膜下腔出血的诊疗

首都医科大学宣武医院毛薇

一、 SAH 辅助检查

（一） CT

1.CT 检查的优势

CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。 CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在及发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。 CT 检查可了解脑内脑室内出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。

2. 阳性率

研究表明， SAH 发病 1 小时之内 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ，1 周后阳性率为 50% 。 2 周后阳性率低于 30% 。

3.SAHFisher 分级

如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准 (1983) 。SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞ 1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。当 CT 显示脑内血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。

如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。CT 未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血，发生血管痉挛危险性为 3% 。 CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。 CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛

危险性为 38% 。 CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿，发生血管痉挛危险性为57% 。 CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。

（二）脑脊液

脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。腰穿检查应注意以下几点：

1. 严格掌握时机， SAH 后 2 小时内腰池脑脊液可正常。

2. 出现头痛至腰椎穿刺的间隔时间至少需 6h 。

3. 离心后 CSF 为淡黄色 , 是区别于穿刺性损伤的重要特征。

4.CT 检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血。

5. 颅内压过高为腰穿相对禁忌证。

6. 蛛网膜下腔出血患者脑脊液常呈均匀血性，蛋白含量可增高、糖和硫化物水平通常正常。

（三） DSA 检查

DSA 检查为诊断蛛网膜下腔出血金标准。通过 DSA 确定动脉瘤的部位并发现造成蛛网膜下腔出血其他病因，如动静脉畸形、烟雾病等。血管全脑造影及脊髓血管造影有助于诊断多发性的动脉瘤。造影时机根据病情，早期可选择 SAH 发病 3 天内，高度怀疑可于 3 周后复查。

如 ppt8 图表所示为 DSA 显示前交通动脉的动脉瘤。

如 ppt9 图表所示为 DSA 显示大脑中动脉动脉瘤。

（四） CTA

研究表明 ,CTA 诊断灵敏度可达 95%, 特异性为 100% ，可发现大于 1mm 动脉瘤。其适应证为以下几方面：

1.CT 疑脑动脉瘤患者。

2. 未手术脑动脉瘤随访患者。

3.DSA(-)SAH 或病情不允许作 DSA 患者。

4. 有动脉瘤家族史患者。

5.DSA 重要补充。

如 ppt11 图表所示为 CTA 的检查资料。 CTA 可构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，敏感性较高的，可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。

（五） MRA

MRA 对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。 MR 血管造影 (MRA) 每例患者至少发现 1 个动脉瘤的敏感性为 69% ～ 100%, 检测所有动脉瘤的敏感性为 70% ～ 97%, 特异性为 75% ～ 100% 。

( 六 ) 颅多普勒超声检查

对诊断 SAH 无意义，但有助于诊断和监测脑血管痉挛。可用于评价脑血管痉挛引起的血流速度变化。

二、 SAH 诊断

（一）根据临床症状及辅助检查诊断

蛛网膜下腔出血临床典型症状为剧烈头痛、恶心、呕吐，出现脑膜刺激征。多数无局灶神经系统损害体征，可伴有一过性意识障碍。 CT 检查可以发现蛛网膜下腔、脑池、脑池高密度影，腰椎穿刺可见均匀血性脑脊液及颅压增高。部分病人可出现眼底玻璃体膜下出血，DSA 检查明确病因。

（二）临床怀疑急性 SAH 的诊断流程

如 ppt15 图表所示为急性 SAH 的诊断流程。对疑似 SAH 患者，应先行 CT 检查，若CT 为阳性，应进一步行 DSA 检查明确诊断。若 DSA 检查高度怀疑动脉瘤应三周后复查。复查后结果阴性则应注意随访。

对疑似 SAH 患者，行 CT 检查阴影，在病情允许情况下可行腰椎穿刺排除 SAH 。对于明确诊断 SAH 患者，应进一步介入治疗。

（三）动脉瘤患者临床状态 (Hunt 和 kosnik) 分级

如 ppt16 图表所示为动脉瘤患者临床状态 (Hunt 和 kosnik) 分级，共分为 6 级：

0 级：未破裂的动脉瘤。

Ⅰ级：无症状或轻微头痛、轻度颈强直。

Ⅱ级：中重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹。

Ⅲ级：有嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经症。

Ⅳ级：昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或是自主神经功能紊乱。

Ⅴ级：深昏迷、去大脑强直、频死状态。

三、鉴别诊断

（一）脑出血

如 ppt17 图表所示为 SAH 与脑出血的鉴别要点。脑出血多发病于年龄 50-65 岁，常见病因为高血压及脑动脉硬化，病情于数十分钟至数小时达到高峰，可有头痛及血压增高。重症患者多见持续性昏迷。神经体征表现为偏瘫、偏身感觉障碍及失语等神经功能缺失。眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血。头颅 CT 可见脑实质内高密度灶。脑脊液呈洗肉水样变。

（二）颅内感染

结核性、真菌性、细菌性、病毒性脑膜炎均可出现典型脑膜刺激征。感染性疾病多数伴有发热，脑脊液检查提示炎性脑脊液。