腰椎全椎间盘置换术后并发症的总结

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段为陴Ｌ５，即位于该节段的腰升静脉分支的损伤：术中为充分暴露眦５节段
的椎间盘，将左侧的髂总静脉自左向右游离，该节段的腰升静脉通常分为２或３ 个分支，腰升静脉分支的变异也易造成该血管的撕裂。术中Ｌ５Ｓ１节段发生骶正
中动静脉撕裂也有报道【７】，但处理上较ｍ５腰升静脉损伤容易。因此，脉搏
合比利时Ｓｉｎｔ—Ｌｕｃａｓ Ｇｅｎｔ总医院脊柱中心１０００余例的ＴＬＤＲ，本文将所有并发
症作以总结以供借鉴。 大多数ＴＬＤＲ术中和术后并发症可以归纳为四个相关因素：与手术入路相 关的因素，与术者相关的因素，与患者相关的因素，与移植物假体相关的因素。 １与手术入路相关的因素 相对于其它前路入路可能的并发症如：伤口感染，腹膜后血肿，术后肠梗 阻，尿道损伤，男性患者术后逆行射精，大血管损伤则是最危险的术中并发症 血管损伤 经腹部前路入路暴露腰椎间盘过程中，血管损伤的后遗症是显而易见的， 如术中高血压，失血性休克甚至死亡，后期可引起血栓，肺栓塞，假性动脉瘤， 动静脉瘘。动脉闭塞发生率较低，在相关文献中仅有少数病例报道单独动脉闭塞 发生【４，５】。下腔静脉，侧方腰静脉的撕裂是最普遍遇到的血管损伤。血管损伤的 机理包括长时间的血管牵拉，游离血管时发生血管壁撕裂。腰椎前路手术入路发 生的血管损伤预计为１．９％，也有其他作者报道高达８％【６】，同时指出最大风险节
１．Ｌｅｍａｉｒｅ ＪＰ，Ｓｋａｌｌｉ
Ｗ，Ｌａｖａｓｔｅ
Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｄｉｓｃ ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
ａｎｄ ｐｒｏｓｐｅｃｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｙｅａｒ ２０００．Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ １９９７；３３７：６４－７６．
２．Ｂｅｒｔａｇｎｏｌｉ Ｒ，Ｙｕｅ ＪＪ，Ｋｅｒｓｈａｗ Ｔ，Ｓｈａｈ ＲＶ，Ｌｕｍｂａｒ ｔｏｔａｌ ｄｉｓｃ ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ ｕｔｉｌｉｚｉｎｇ ｔｈｅ ＰｒｏＤｉｓｃ ｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓ ｉｎ ｓｍｏｋｅｒｓ
１．２神经系统损伤 １．２．１交感神经丛损伤
很多文献均报道经腹膜入路发生并发症的机率要高于腹膜后入路【８】，其中 最重要的因素之一是男性患者术后逆行射精。逆行射精发生的主要病理机理是在 射精过程中，受下腹交感神经丛（ｓｕｐｅｒｉｏｒ
ｈｙｐｏｇａｓｔｆｉｃ
ｐｌｅｘｕｓ）支配的膀胱内括约
肌失神经支配。下腹交感神经丛通常位于腹膜后Ｌ５Ｓ１间隙前方，在暴露Ｌ５Ｓ１ 节段间盘时，容易损伤该神经造成膀胱颈部括约肌失神经支配而导致逆行射精。 文献中报道由于腰椎前路手术而造成的逆行射精从Ｏ．４２％到５．９％［９１。Ｌ５Ｓ １节段 发生该并发症的机率要高于ＩＡ５节段。尽管腹膜后入路方式大大降低了逆行射 精的发生率，可是在Ｌ５Ｓ１人工间盘置换术后仍有相关报道［１０】。避免此类并发
线的中点；３．术中置换节段前纵韧带的解剖中点。据文献报道和我们的经验，
由于腰椎曲度可能存在的旋转畸形，棘突的解剖改变以及术中患者体位摆放的差
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异，置换节段棘突和相邻节段棘突的连线定位法是最不可靠的。我们推荐采用后 二者的结合。假体位置不良即偏离中点可以挤压一侧的神经根管导致背侧神经节 和神经根的机械性卡压，术后产生神经根压迫症状。假体位置不良也可致腰椎局 部受力不均匀使一侧椎体应力提高，远期金属终板和椎体骨性终板融合不良产生 间盘假体的微动继而术后残存腰痛。 ２．４假体下沉 所有类型的假体应用中，术后假体下沉陷入椎体是最普遍的并发症之一， 关于假体下沉的文献报道也是最频繁的。术前患者的骨质量评估起着很重要的作 用。通常是术后３个月内出现假体下沉。与术者相关的假体下沉原因除了术前的 患者筛选不当外，有两种原因：１．骨性终板被破坏，提高了术后假体下沉的机率。
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腰椎全椎间盘置换术后并发症的总结
刘宝戈１’２，Ｇｉｏｖａｎｎｉ
Ａｌｅｓ ｓｓｉ ２，Ｌｕｃ Ｄｅ Ｗａｅｌｅ２
天津市人民医院脊柱外科１ 比利时Ｓｉｎｔ—Ｌｕｃａｓ Ｇｅｎｔ总医院脊柱中心２ 随着本世纪腰椎外科非融合技术在理论和实践的不断成熟，腰椎全人工间
盘置换术（Ｔｏｔａｌ
Ｌｕｍｂａｒ Ｄｉｓｃ Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ
ＴＬＤＲ）治疗腰椎间盘退行性疾病
（ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ ｄｉｓｃ ｄｉｓｅａｓｅ
ＤＤＤ）已成为有效的手段之一。相比腰椎椎间融合术，
在严格的病人筛选和精确置换技术的前提下，ＴＬＤＲ展示出最大的优势是保留了 腰椎运动阶段的活动度。来自欧美的临床研究也报道了对于患者腰痛减轻的满意 率达到９３％和８６％［１，２，３】。但随着长期的临床应用和随访，像四肢关节置换一样， ＴＬＤＲ在广泛应用的同时也带来了一系列并发症。由于ＴＬＤＲ腰椎前路入路和腰 椎承重及运动模式的特异性，也出现了与其相关的特异的术中及术后并发症。结
４４（６）：１ ２６６—７２．
５．Ｌｅａｒｙ ＳＰ，Ｒｅｇａｎ ＪＪ，Ｌａｎｍａｎ ＴＨ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｖｉｓｉｏｎ ａｎｄ ｅｘｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｉｎｖｏｌｖｉｎｇ ｔｈｅ
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ＣＨＡＲＩＴＥ ｌｕｍｂａｒ ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ｄｉｓｃ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｓｐｉｎｅ．２００７ Ａｐｒ ２０；３２（９）：１ ００ １—１ １． ６．Ｂｒａｕ ＳＡ，Ｄｅｌａｍａｒｔｅｒ ＲＢ，Ｓｃｈｉｆｆｍａｎ ＭＬ，ｅｔ ａ１．Ｖａｓｃｕｌａｒ
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该因素取决于假体类型，置放技术的不同要求，假体金属终板在椎体上的 早期固定及远期金属终板与椎体骨性终板的融合。术后移植物假体作为唯一的原 因出现并发症的报道较少，早期Ｃｈａｒｉｔ６人工间盘假体研究报道了假体中心聚酯 核的破损。Ｍａｖｅｒｉｃｋ人工间盘假体也有报道术后血液检测中发现金属粒子的释
ｖｅｒｓｕｓ
ｎｏｎｓｍｏｋｅｒｓ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｗｉｔｈ ２－ｙｅａｒ ｍｉｎｉｍｕｍ
ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．Ｓｐｉｎｅ．２００６ Ａｐｒ ２０；３ １（９）：９９２—７．
３．刘宝戈，Ｇｉｏｖａｎｎｉ Ａｌｅｓｓｉ，Ｌｕｃ Ｅ
Ｄｅ
Ｗａｅｌｅ．全椎间盘置换术治疗腰椎间盘
源性退行性疾病．中华骨科杂志．２００８
终板处理的原则是最大限度去除软骨终板，最大限度保留骨性终板。２．假体尺
寸选择不当，选择较小尺寸的假体将增大术后假体下沉陷入椎体的机率。假体尺 寸应当覆盖置换节段上下椎体的前后径，和椎体宽度。同时也要避免对两侧神经
根管的卡压。出现假体下沉后，是否要翻修及选择翻修策略，取决于两个基本发
现：１．患者的相关症状，２．假体下沉具体情形和位置。 ２．５关节突关节过度撑开 最近的ＴＬＤＲ患者随访中，一部分患者术后出现关节突关节来源的腰痛。 结合术中即时及术后随访影像学资料，显示术后关节突关节间隙增大，上下关节 突覆盖面积减少。分析其原因应当是术中椎间隙过度撑开导致关节突关节半脱 位。欧洲也有相关报道【１１，１２］。此现象虽然不多，但提示在术中椎间隙撑开和假 体尺寸选择上要结合临近节段的高度。以避免关节突关节过度撑开导致术后残存
腰痛。
３．与患者相关的因素 术前对于患者综合状态包括精神因素的评估直接影响术后疗效。患者随着 年龄及身体特异性改变尤其是女性患者，骨量进行性丢失增大了术后假体下沉风
险。个别患者解剖结构的变异加大前路暴露的难度，相对肥胖的患者，贝ｑＤＮ重假体
松脱迁移的风险及在体内的耗损。假体植入后患者个体生物相容性和精神状态产 生的不同反应等因素均影响ＴＬＤＲ术后疗效的正确评估。 ４．与移植物假体相关的因素
血氧饱和度监测应成为常规术中监测手段。此外，术中操作中正确使用血管牵开 器应引起足够的重视，以避免术后动静脉血栓。术前存在血管疾病例如深静脉血 栓病史，术前应使用ＣＴ和ＭＲ评估术区血管周围炎性状态。腰椎侧位ｘ光片评 估间盘周围血管的钙化，置换节段椎体前缘增生性骨刺和血管的关系，较大的椎
体前缘增生性骨刺增大了血管游离的难度，同时也提高了血管撕裂的风险。对于
损伤的血管修复，除了使用吸引器清晰暴露术野及血管吻合口，术中止血材料应 用也十分必要。在双节段置换中，术后深静脉血栓（Ｄｅｅｐ Ｖｅｉｎ
Ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ＤＶＴ）
呈现出较高的发病率，主要原因可能是由于术中反复的血管牵拉导致血管张力过 高，以及长时间使用血管牵开器导致静脉回流受阻。病人术后可能出现不同程度 的双或单下肢慢性肿胀。故而在双节段置换中，建议超过－ｄ，时后，应松开血管 牵开器恢复血流的灌注。此外，术者对于血管损伤的修复能力也影响着术后并发 症的发展进程，如不确切的血管修复或吻合口后期撕裂会造成术后腹膜后血肿， 在双节段置换中出现的机率较大。
放，Ｐｒｏｄｉｃ Ｌ人工间盘假体也报道出现聚酯核的松动，但均未出现人体对假体严
重异物排斥反应。虽然在体外的力学实验证明目前应用的人工间盘假体耗损率及 生物相容性满意，但仍需进行更长期的大样本资料随访。 结语 ＴＬＤＲ存在一系列特异并发症，以上所述只是目前所遇到或较早被发现的 并发症。事实上仍然存在一些疑问需要大宗样本的长期随访，循证医学基础上的 研究找到并发症出现的原因，如ＴＬＤＲ术后置换节段出现异位骨化（Ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃ Ｏｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ＨＯ）甚至置换节段自发性融合，以及影像学不同程度的异位骨化和 节段活动范围及临床症状的相关性；ＴＬＤＲ术后失败的翻修策略等。如何避免潜 在的术中及术后并发症：（１）明确的间盘源性退行性病变的诊断，（２）严格筛选 患者及掌握手术适应证和禁忌症，排除潜在关节突关节和骶髂关节来源的腰痛， （３）术者熟练掌握前路腹膜后入路的手术操作及修复腹部血管损伤的能力，（４） 严格处理手术节段问盘终板，精确置放移植物假体。需进行长期随访证实上述并 发症和患者术后长期临床结果之间的相关性。 参考文献：
随着临床医学和生物医学工程学的匕速发展和多学科间的全面结合，人工
间盘假体的设计也呈现出多样化，经腹膜后入路植入人工间盘假体仍然是最广泛 应用的方式。假体位置的置放关键是椎间隙中点的定位。目前，，有三种方式来 决定椎间隙中点的定位：１．在术中Ｃ型臂正位像监测下，置换节段棘突和相邻 节段棘突的连线；２．在术中Ｃ型臂正位像监测下，置换节段的两侧椎弓根等距
前文提到腰升静脉存在分支的变异，其中一支较大分支穿行在Ｌ５椎体的侧
方，Ｌ４神经根行走在腰升静脉分支近端的下方，当术中结扎该分支近端时，极
易造成Ｌ４神经根的钳夹伤。
２．与术者相关的因素
患者选择即术前患者的综合评估，手术指征和禁忌证的应用，是决定ＴＬＤＲ 成功及术后疗效最大化的重要因素和前提条件。此文主要讨论的是术中及术后并 发症，关于严格的患者选择标准和筛选范围会在专文中撰述。 ２．１椎间隙撑开过度 无论应用任何类型的假体，置换节段均需要术中采用撑开器撑开椎间隙， 以置放人工间盘假体，过度撑开椎间隙会牵拉该节段的神经根导致术后残存肢体 放散痛症状。此外，撑开钳的不当使用也会造成骨性椎板或椎体前缘骨折，造成 ＴＬＤＲ术中失败。撑开钳的置放应当充分进入椎间隙并完全匹配椎间隙的前后 径。 ２．２椎体及终板骨折 ＴＬＤＲ术中椎体骨折文献报道较少，在置放带有金属终板固定钉的人工间 盘假体时，将固定钉击打进入椎体内以保证假体的初期稳定，可能会发生椎体或 骨性终板纵向劈裂性骨折。随着假体设计的改进，如固定钉高度的降低，减少了 该并发症出现的机率。 ２．３假体位置不良
症建议暴露腹膜后间隙后，钝性剥离覆盖Ｌ４５或Ｌ５Ｓ１间隙的前方组织，避免使
用单极电刀，常规使用双极电凝。显露Ｌ５Ｓ１间隙时，交感神经复合体应自左向
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右钝性剥离。术前术后与男性患者就该并发症的出现以及可能自发性恢复的交流
非常重要，以增强患者恢复的信心。
１．２．２
Ｌ４神经根损伤
４．Ｗａｇｎｅｒ ＷＨ，Ｒｅｇａｎ
２８（７）：５２９—５３４．
ｏｒ
ＪＪ，Ｌｅａｒｙ ＳＰ，ｅｔ ａ１．Ａｃｃｅｓｓ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｆｏｒ ｒｅｖｉｓｉｏｎ
ｅｘｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｈａｒｉｔ６ ｌｕｍｂａｒ ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ ｄｉｓｃ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｊ Ｖａｓｃ Ｓｕｒｇ．２００６ Ｄｅｃ；