中医中的肾湿热症状

临床研究

肾脏病中湿热证的表现和治疗

湿热证在肾脏病中表现主要见于感染性疾病，肾小球疾病，肾小管疾病以及肾、输尿管和膀胱结石、肿瘤等病理变化，尤其是感染、蛋白尿、尿素氮和肌酐的升高都与湿热有关。概括简述如下：

感染与湿热证候在肾脏病过程中，反复发作的主要因素是感染。诸如上呼吸道感染、肺部感染、口腔感染、皮肤感染、尿路感染、霉菌感染，患者中多数呈现不同程度的湿热证候的表现。我们曾经观察30例原发性肾小球肾炎，因各种感染诱发占25例，而这25例患者都具有不同程度的湿热证候表现，如浮肿，面红目赤，胸痞，口渴欲饮，小溲短赤，舌苔黄腻，脉象滑数等。湿热之邪留于三焦，气机不畅，升降失常，水谷精微无以敷布，加之尿中蛋白漏出增多，正气日见虚弱。而在运用清利湿热、益气健脾药后，感染得到控制，邪去则正安，全身症状也随之减轻。

蛋白尿与湿热证候在肾脏病过程中，蛋白尿的出现常责之于精微物质的外漏所致。表现在慢性肾炎、肾病综合征中，辨证可见脾气虚弱、湿浊逗留；脾肾气虚、水湿内滞；脾肾两虚、湿热内蕴；脾肾阳虚、水湿泛滥等等。其湿浊困脾，脾气受损；湿热内蕴，脾虚失敛；湿热伤阴，肾虚失固。最终发展成湿热伤及脾肾，脾虚不能敛精，肾虚不能固精。当然，也有应用激素、免疫抑制剂治疗过的肾病综合征患者，既见面浮足肿、面色?F049?白、形寒畏冷的一派阴寒之象，当为脾肾阳虚、水湿潴留所致，但又见病人常常伴见口苦、咽干、小便短赤、舌苔黄腻而干，或有皮疹等水湿已化热的表现，此时调用清热利湿药后，常可收到明显的疗效。

尿毒症与湿热证候从尿毒症前期、尿毒症期和尿毒症终末期的临床表现来看，处处可以反映出湿热病理变化。如：神志异常，夜间烦躁，白天嗜睡，甚则神识似清似昧，为湿热蕴结，化火上扰心神所致。呕逆不止，呕吐恶心，有时吐出黄水，有时吐出食物，舌苔厚腻，脉象弦滑，为湿热之邪郁阻，气机不畅，胃失和降所致。大小便异常，小便涩少，乃至不通，由湿热之邪壅结下焦，气不化水所致；大便溏稀而不爽，次数多而量不多，为湿热未化火，下迫肠道，邪未尽去；若大便秘结，且见呕吐，舌苔黄厚腻，脉象弦滑，为湿热化火，蕴结肠腑，此时用清泄、通利湿热和通腑、清泄湿热以后，症情得到缓解。

从湿热理论来分析湿热之邪由表入里的过程，中医辨证可以分为以下几个方面：

①湿热伤于肌表：多以外感湿热邪气为主，症见恶寒少汗，身热不扬，头重如裹，肢体困重，胸脘痞闷，舌苔薄腻，脉濡。肺主气，与皮毛相合，湿邪闭阻肺卫，肺气失于宣发，腠理开合失常，故恶寒少汗。热处湿中，且为湿遏，故虽发热而身热不扬。湿郁肌表，清阳被阻，所以头重如裹。湿性重着，客于肌表，故身重肢倦。胸闷脘痞为湿遏气机，升降失司引起。此为湿热初起，湿遏肌表之湿重热轻证。常见于急性肾炎，或者慢性肾炎急性发作。

②湿热蕴毒：多以外感湿热毒邪所引起，症见头面或者全身水肿，尿少色赤，口干口苦，或者发热汗出，或者腹胀呕恶，或者便结不爽，舌红，苔黄腻，脉象弦数或者滑数，多见于皮肤疮毒引起。由于感受湿热毒邪，湿遏热郁，肾与膀胱失其开阖，气化失司，水液泛滥，壅于肌肤经隧之间，故头面全身水肿；湿热熏蒸，气机升降失常，故腹胀呕恶。膀胱气化失常，水蓄于内，津液不能上承，则口干。湿热上扰少阳，则口苦。发热，汗出，尿少尿赤，便结不爽，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数，均为湿热阻滞之象。此常见于慢性肾炎、肾病综合征运用激素治疗以后，或者为难治性肾病综合征的患者。

③湿热困脾：多由湿热内生引起，或为湿热毒邪所致。根据湿与热孰轻孰重的不同，又有湿重于热、热重于湿、湿热并重之分。其中湿重于热者，症见胸闷痞胀，恶心欲吐，便溏

纳差，口不渴或渴不欲饮，或渴喜热饮，小便混浊，舌苔白腻，脉象濡缓；热重于湿者，症见发热，胸闷泛恶，口渴欲饮或不欲多饮，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象滑数；湿热并重者，症见发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，胸中烦闷，纳少便溏，小便短赤，舌苔黄腻，脉象濡数。慢性肾炎病理分型上为轻微病变型或者膜型的，湿热困脾中湿重于热、湿热并重为多见，与气虚、肾气亏损一起出现。而膜增殖型的患者，则湿热并重和热重于湿为多见，由于这类患者经过激素治疗，或者体质虚弱，内生湿热较多，造成水液代谢失常，水湿停聚郁而化热引起。此外，在慢性肾功能不全患者中，也可见湿热困脾而热重于湿的表现，症以呕吐恶心，大便干结，腰部疼痛，舌苔黄腻，脉象弦滑或滑数为主。

④下焦湿热：多由外感湿热毒邪引起，也有因湿热内生所致。症见小便频数，点滴而下，尿色黄赤，灼热刺痛，急迫不爽，痛引脐中，或伴腰痛拒按；或者寒热口苦，恶心呕吐；或兼大便秘结，或见血尿，苔黄腻，脉象濡数。此由湿热毒邪客于膀胱，气化失司，水道不利所致，常见于泌尿系感染和肾功能不全者，以肾盂肾炎、上尿路感染、下尿路感染、膀胱炎多见，由湿热偏于下焦较为突出，属急性发作；而慢性期以肾虚为本，另兼不同程度的下焦湿热。肾功能不全患者多见阴虚内热或者气阴两虚兼下焦湿热；也可见脾肾两虚，兼有水湿或者湿热蕴积下焦为患。至于肾结石、输尿管结石、膀胱结石及乳糜尿更多见于下焦湿热证为主。

湿热证的治疗

湿热证在肾脏病中，治疗以祛湿和清热为主要法则。临床上常取清热化湿、清热燥湿和清热利湿等法。徒化湿则热愈炽，有顾此失彼之虞。但在具体应用时，不仅要根据湿象和热象的孰轻孰重，决定祛湿和清热的主次，还要根据湿热所处的上中下三焦的不同部位分别采用清化、清燥、清利之法。由于湿热病邪容易弥漫三焦，故还需要考虑数法联合应用。兹分述主要治法：

①疏表宣肺、清热化湿用于外邪袭表，肺气失宣，湿邪郁滞化热之症。本法以宣通上焦胸肺气机，透化湿邪为主，佐以清热，中医有“湿热治肺”一说，意谓肺主一身之气，总领一身之气化，气化则湿亦化。从湿而论，如叶天士所说，宜从开泄，宣通气滞以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品耳。至于热处湿中，湿裹热外，互为交混，故宜重在清化，湿化热清，湿去热退。此法在急性肾炎、蛋白尿长期不解，肾功能不全见外感湿热可用此法。

②辛开苦降、调畅枢机用于湿热瘀阻中焦，脾胃枢机不利，升降失和之症。其作用为醒脾燥湿清热，平衡中焦湿盛之偏。方用泻心汤或者黄连温胆汤等以分消走泄、调和脾胃升降之枢。亦可在黄连苏叶汤基础上加减。如果湿热毒秽偏盛者，当取芳香化湿之法以辟秽去浊，常用药为鲜藿香、鲜佩兰、鲜菖蒲，鲜荷叶、鲜银花，青蒿等。此法在慢性肾炎、肾功能不全而湿重于热，中焦气机郁滞时常用。

③通阳化湿、分消三焦用于水湿化热，壅滞三焦而见全身浮肿，咳嗽，气喘，脘腹痞闷，尿少黄浊，大便不爽等症。其作用为分消宣化、通利小便，既可使三焦弥漫之湿得以从膀胱而去，又可使阴霾湿浊之气既消后而热邪自透，从而阳气得通。在《温病条辨》中运用通阳利水法之要在于既注意到助膀胱气化，斡旋脾胃中阳之气，又注意到利三焦，宣肺气，使湿热之邪从小便而解。如草果茵陈汤治湿滞痞满之症，用猪苓、茯苓、泽泻淡渗利小便的同时，又用陈皮、大腹皮，厚朴苦温燥湿行气，草果温通助膀胱气化，妙在茵陈一味导热下行，共奏通阳化湿之功。此法多用于慢性肾炎、肾功能衰竭呈水肿为主的患者。

④清热泄湿、淡渗通利主要用于下焦湿热者，如下肢肿胀，少腹胀满，小便淋漓，涩滞不畅等。常用八正散方，使湿热之邪自小便而解。此法多用于急性肾炎、尿路感染。

⑤清热化湿、通腑化浊主要用于湿热蕴结肠道，气滞不畅，症见浮肿，少腹胀满，大便溏而不爽，舌苔黄腻，脉象弦滑或者濡滑。常用宣清导浊汤合承气汤加减，使湿热之邪自