术后肺功能的保护

第五节术后肺功能的评估与处理

一、术后影响肺功能的因素

（一）麻醉用药及麻醉方法对呼吸功能的影响

麻醉药中的阿片类镇痛药，如芬太尼、派替啶、吗啡等,对呼吸中枢有抑制作用，尤其对小儿外科患者；肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少,影响呼吸功能;静脉麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用；吸入麻醉药会减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,改变通气/血流的比值。全身麻醉使用机械正压通气可致胸腔内负压消失,生理无效腔和分流增加;全身麻醉吸入高浓度氧，长时间吸入可导致肺膨胀不全；全身麻醉时间> 3 h，术后肺部并发症可明显增加。

（二）术中和术后肺的改变

主要是包括气栓在内的微栓,阻塞肺毛细血管,使肺毛细血管通透性增加、肺动脉压力升高,以及肺不张和膨肺造成的肺损害。

（三）手术部位对肺功能的影响

手术部位对肺功能影响程度由重到轻依次为：中上腹部大手术>剖胸手术>颅脑手术>下腹部手术。

（四）镇痛对肺功能的影响

1．镇痛不完善:疼痛影响病人睡眠休息，导致疲劳和体力下降；疼痛让病人不敢深呼吸和用力咳嗽不利于呼吸道分泌物的排出,可导致肺膨胀不全和坠积性肺炎。

2．镇痛过度:病人嗜睡,呼吸道敏感性下降,咳嗽反射减弱,发生呕吐时容易发生误吸。

（五）体液的平衡对肺功能影响

液体入量过多：肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍，缺氧。液体出量过少：气道干燥，气道纤毛排痰困难，痰阻塞甚至发生肺不张。

（六）术后呼吸功能衰竭的原因

尽管围手术期存在多种影响肺功能的因素，但就术后发生肺功能不全甚至并发呼吸功能衰竭的原因主要不外乎为：

1．各种因素导致的肺容积减少、膈肌和胸壁活动受限以及咳痰困难等。

2．术后腹胀,肠麻痹、肠梗阻、膈肌上升、术后肺部感染、肺不张、肺水肿、胸腔积

液、积血等引起肺容积减少;中枢性抑制、镇痛抑制和术后腹胀等引起膈肌和胸壁活动受限；镇静或镇痛性中枢抑制、疼痛、肺部感染、痰液黏稠、腹胀等引起咳嗽困难。

二、如何保护肺功能

（一）原则

1．针对各种影响因素采取综合性保护措施。

2．以维护肺的功能为目标,将不利影响减少到最小,帮助手术患者安全渡过围手术期。

3．保护措施要从术前开始,贯穿于术中和术后。

（二）具体保护措施

1．术前戒烟术前至少禁烟2周。

（1）积极减肥采用雾化吸入保护呼吸道，控制COPD急性发作，在缓解期手术，祛痰、解痉、抗感染,对肺心病患者给予利尿、强心。

（2）有胸腔积血、积液者抽液或闭式引流并妥善固定骨折肋骨，对于长期卧床病人要鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流并进行呼吸功能锻炼。

（3）对于严重哮喘和气道高反应患者可应用糖皮质激素等。

（4）对于支气管痉挛患者可用氨茶碱等对症处理。

（5）对老年患者,应选择对肺功能影响小的麻醉方式,如硬膜外麻醉。

2．术中尽量缩短手术和全身麻醉机械通气时间，尽量减少全身麻醉药的应用；避免吸入高浓度氧气,机械通气时FiO2 宜< 60%。

3．术后COPD鼻导管吸氧其流量宜< 3 L /min，维持液体出入量平衡;适当镇痛( PCEA 和PCIA) ；术后加强营养( PN和EN) ；术后鼓励病人早期活动、胸部物理治疗；采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管；合理应用有效抗生素；应用沐舒坦保护肺功能。