醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Meta分析

第３６卷第４期
２０１５年７月
武汉大学学报（医学版）
Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｗｕｈａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
Ｖｏｌ．３６Ｎｏ．４
Ｊｕｌ，２０１５
课题来源：国家自然科学基金资助项目（编号：８１２７０３０４；８１４２０１０８００４）
作者简介：何倩雯，女，１９８９－，医学博士生，主要从事心衰的研究
通讯作者：王扬淦，男，１９６３－，医学博士，教授，博士生导师，主要从事心衰及心律失常的研究
ＤＯＩ：１０．１４１８８／ｊ．１６７１－８８５２．２０１５．０４．０４１文章编号　１６７１－８８５２（２０１５）０４－０６６８－０５醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰
疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
何倩雯１　文印宪２　冯　英１　周　游１　王扬淦１
武汉大学中南医院１心血管内科，２骨科　湖北　武汉　４３００７１
摘要　目的：对醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的疗效及安全性进行Ｍｅｔａ分析。

方法：计算机检索ＰｕｂＭｅｄ、ＥＭｂａｓｅ、Ｔｈｅ　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｌｉｂｒａｒｙ、ＣＮＫＩ、ＷａｎＦａｎｇ　Ｄａｔａ、ＶＩＰ、ＣＢＭ数据库，查找醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的随机对照试验。

由两位研究者独立筛选文献、提取资料、评价方法学质量后，采用ＲｅｖＭａｎ　５．２软件进行Ｍｅｔａ分析。

结果：共纳入１０个研究，共计４　３７６例患者。

Ｍｅｔａ分析结果显示，醛固酮受体拮抗剂能显著改善舒张性心衰患者的临床疗效［ＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ（１．１６，１．７１），Ｐ＝０．０００　５］、运动耐量［６ｍｉｎ步行距离：ＭＤ＝６９．８６，９５％ＣＩ（３．４２，１３６．３１），Ｐ＝０．０４］和左室舒张功能［Ｅ／Ｅ’值：ＭＤ＝－２．２２，９５％ＣＩ（－３．５７，－０．８６），Ｐ＝０．００１］，降低血浆ＢＮＰ水平［ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ（－９１．９２，－７３．０２），Ｐ＜０．０００　０１］和Ⅲ型胶原蛋白氨基端多肽水平［ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ（－１．４６，－０．２７），Ｐ＝０．００４］。

结论：当前证据显示，醛固酮受体拮抗剂能使舒张性心衰患者明显受益。

关键词　舒张性心衰；射血分数保留的心衰；醛固酮受体拮抗剂；Ｍｅｔａ分析
中图分类号　Ｒ５４１．６　文献标识码　Ａ　
Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　Ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　Ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ　Ｒｅｃｅｐｔｏｒ　Ａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅ
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　Ｈｅａｒｔ　Ｆａｉｌｕｒｅ：Ａ　Ｍｅｔａ－Ａｎａｌｙｓｉｓ
ＨＥ　Ｑｉａｎｗｅｎ１，ＷＥＮ　Ｙｉｎｘｉａｎ２，ＦＥＮＧ　Ｙｉｎｇ１，ＺＨＯＵ　Ｙｏｕ１，ＷＡＮＧ　Ｙａｎｇｇａｎ１１　Ｄｅｐｔ．ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，２　Ｄｅｐｔ．ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｚｈｏｎｇｎａｎ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ
Ｗｕｈａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｗｕｈａｎ　４３００７１，Ｃｈｉｎａ
Ａｂｓｔｒａｃｔ
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｎｔａｇｏ－ｎｉｓｔｓ（ＡＲＡｓ）ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ（ＤＨＦ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＰｕｂＭｅｄ，ＥＭｂａｓｅ，ｔｈｅＣｏｃｈｒａｎｅ　Ｌｉｂｒａｒｙ，ＣＮＫＩ，ＷａｎＦａｎｇ　Ｄａｔａ，ＶＩＰ，ａｎｄ　ＣＢＭ　ｗｅｒｅ　ｓｅａｒｃｈｅｄ　ｆｏｒ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎ－ｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌｓ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ＡＲＡｓ　ｉｎ　ＤＨＦ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｗｏ　ｒｅｖｉｅｗｅｒｓ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｌｙｓｃｒｅｅｎｅｄ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ，ｅｘｔｒａｃｔｅｄ　ｄａｔａ，ａｎｄ　ａｓｓｅｓｓｅｄ　ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｉｃａｌ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ　ｓｔｕｄ－ｉｅｓ．Ｔｈｅ　ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ　ｗａｓ　ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ　ｂｙ　ｕｓｉｎｇ　ＲｅｖＭａｎ　５．２ｓｏｆｔｗａｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｅｎ　ｓｔｕｄｉｅｓ　ｉｎｖｏｌ－ｖｉｎｇ　４　３７６ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．ＡＲＡｓ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｒｅｓｕｌｔｅｄ　ｉｎ　ａ　ｓｉｇｎｉｆｉ－ｃａｎｔ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｆｆｉｃａｃｙ（ＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ［１．１６，１．７１］，Ｐ＝０．０００　５），ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｃａｐａｃｉｔｙ（ＭＤｏｆ　６－ｍｉｎｕｔｅ　ｗａｌｋ　ｄｉｓｔａｎｃｅ＝６９．８６，９５％ＣＩ［３．４２，１３６．３１］，Ｐ＝０．０４）ａｎｄ　ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ（ＭＤｏｆ　Ｅ／Ｅ’ｒａｔｉｏ＝－２．２２，９５％ＣＩ［－３．５７，－０．８６］，Ｐ＝０．００１）ｉｎ　ＤＨＦ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎ　ａｄｄｉ－ｔｉｏｎ，ＡＲＡｓ　ｄｅｃｒｅａｓｅｄ　ｔｈｅ　ｓｅｒｕｍ　ＢＮＰ　ｌｅｖｅｌ（ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ［－９１．９２，－７３．０２］，Ｐ＜
　第４期何倩雯，等．醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
０．０００　０１）ａｎｄ　ＰⅢＮＰ　ｌｅｖｅｌ（ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ［－１．４６，－０．２７］，Ｐ＝０．００４）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｓｈｏｗｓ　ｔｈａｔ　ＡＲＡｓ　ａｒｅ　ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ　ｔｏ　ＤＨＦ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．
Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ　Ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　Ｈｅａｒｔ　Ｆａｉｌｕｒｅ；Ｈｅａｒｔ　Ｆａｉｌｕｒｅ　ｗｉｔｈ　Ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　Ｅｊｅｃｔｉｏｎ　Ｆｒａｃｔｉｏｎ；Ａｌｄｏ－ｓｔｅｒｏｎｅ　Ｒｅｃｅｐｔｏｒ　Ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ；Ｍｅｔａ－Ａｎａｌｙｓｉｓ
心衰是各种心血管疾病的终末阶段。

据统计，目前美国约有５１０万心衰患者［１］，而我国有超过１　１００万心衰患者［２］，随着人口老龄化和生活方式的改变，其患病率还将会持续增加。

心衰严重降低了患者的生活质量，其５年死亡率高达５０％［３，４］。

６５岁以上心衰患者３０ｄ内再住院率和死亡率分别可达２２．９％和１１．３％［５］。

舒张性心衰（ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ，ＤＨＦ）与收缩性心衰（ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ，ＳＨＦ）相对应，是指左室射血分数保留的心衰。

流行病学资料表明，ＤＨＦ患者占总心衰患者的５０％以上，且其发病率逐渐上升［６，７］。

与ＳＨＦ相比，ＤＨＦ在老年女性患者中更为常见，且其高血压、糖尿病、房颤的患病率更高［８］。

目前，关于ＤＨＦ的治疗并无统一标准。

大量研究表明，醛固酮在心衰的发生发展过程中起着重要的作用。

除了水钠潴留之外，醛固酮还能引起心肌纤维化［９］。

醛固酮受体拮抗剂（ａｌｄｏｓｔｅ－ｒｏｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｎｔａｇｏｎｉｓｔｓ，ＡＲＡｓ）作为美国心脏病学会和美国心脏协会（ＡＣＣＦ／ＡＨＡ）推荐治疗心衰的药物，能显著降低ＳＨＦ患者的死亡率［１０］。

但其在ＤＨＦ患者中的疗效并不确定，本Ｍｅｔａ分析旨在系统评价ＡＲＡｓ治疗ＤＨＦ的疗效及安全性，以期为临床治疗ＤＨＦ提供循证医学依据。

１　资料与方法
１．１　纳入与排除标准
１．１．１　研究类型　随机对照试验（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎ－ｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌｓ，ＲＣＴ）。

１．１．２　研究对象　年满１８岁以上的ＤＨＦ患者，其诊断符合欧洲心脏协会和超声学会提出的诊断标准［１１］，或中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［１２］，或中国《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》［１３］。

患者病因不限，无严重瓣膜性心脏病、心包疾病、肺部疾病、肾脏功能失代偿。

１．１．３　干预措施　试验组在常规心衰治疗的基础上使用ＡＲＡｓ，对照组仅给予常规心衰治疗或在此基础上加用安慰剂。

两组给药剂量、给药持续时间不限。

１．１．４　结局指标　①死亡率；②住院率；③运动耐
量；④生活质量；⑤左室舒张功能；⑥血浆生化指标；
⑦临床心功能疗效；⑧不良反应。

１．１．５　排除标准　①重复发表；②患者数量＜１０；
③用正常人或ＳＨＦ患者作为对照组；④同时纳入ＳＨＦ和ＤＨＦ患者，但并未将两者的结局指标分开；
⑤患者基线资料明显不齐。

１．２　检索策略　计算机检索ＰｕｂＭｅｄ、ＥＭｂａｓｅ、Ｔｈｅ　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｌｉｂｒａｒｙ、ＣＮＫＩ、ＷａｎＦａｎｇ　Ｄａｔａ、ＶＩＰ、ＣＢＭ数据库，查找ＡＲＡｓ治疗ＤＨＦ患者的ＲＣＴ，检索时间均从建库至２０１５年１月。

同时追溯纳入文献的参考文献。

采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。

中文检索词包括醛固酮受体拮抗剂、螺内酯、安体舒通、依普利酮、坎利酮、舒张性心衰、射血分数保留的心衰等，英文检索词包括ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｎ－ｔａｇｏｎｉｓｔ，ｓｐｉｒｏｎｏｌａｃｔｏｎｅ，ａｌｄａｃｔｏｎｅ，ｅｐｌｅｒｅｎｏｎｅ，ｃａｎｒｅｎｏｎｅ，ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ，ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈ　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ｅｊｅｃｔｉｏｎ　ｆｒａｃｔｉｏｎ等。

１．３　文献筛选、资料提取与质量评价　由两位评价者根据纳入与排除标准独立筛选文献，对纳入文献进行质量评价、资料提取，并交叉核对。

如遇分歧，通过讨论解决或征求第三名研究者的意见后协助解决。

资料提取内容包括：①一般资料；②研究特征；
③反映研究质量的指标；④结局指标。

采用Ｃｏ－ｃｈｒａｎｅ手册５．１．０［１４］的偏倚风险评估工具对纳入研究进行方法学质量评价。

１．４　统计分析　采用Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作网提供的Ｒｅｖ－Ｍａｎ　５．２软件进行统计学分析。

计数资料采用相对危险度（Ｒｉｓｋ　Ｒａｔｉｏ，ＲＲ）为效应统计量，计量资料采用均数差（Ｍｅａｎ　Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ，ＭＤ）为效应统计量，各效应量均给出相应的９５％置信区间（ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅ　ｉｎ－ｔｅｒｖａｌ，ＣＩ）。

采用χ２检验对各纳入研究结果进行异质性检验。

当各研究结果间无统计学异质性（Ｐ＞０．１０，Ｉ２＜５０％）时，采用固定效应模型进行合并分析。

反之，则应先分析其异质性来源，若无临床异质性，则采用随机效应模型进行分析。

２　结果
２．１　文献检索结果　初检出相关文献３８２篇，剔除
９
６
６
武汉大学学报（医学版）第３６卷
重复后获得文献１６３篇，阅读文题和摘要后排除１３２篇，剩余３１篇进一步阅读全文复筛后排除２１篇，
最终纳入１０个ＲＣＴ［１５－
２４］，共４　
３７６例患者。

２．２　纳入研究的基本特征与质量评价　纳入研究
的基本特征见表１，方法学质量评价结果见表２。

表１　纳入研究的基本特征
纳入研究
例数
（Ｔ／Ｃ）年龄
（Ｔ／Ｃ，岁）性别
（男／女，例）干预措施
Ｔ　
Ｃ
疗程结局指标Ｍｏｔｔｒａｍ　２００４［１５］
１５／１５　６１±６／６２±５　
１１／１９螺内酯２５ｍｇ／ｄ安慰剂２５ｍｇ／ｄ　６月
①②③⑤⑥⑧
刘刚２００６［
１６］４４／４３　６４．８±５．１／６５．６±５．３　１８／６９常规治疗
螺内酯２０－８０ｍｇ
／ｄ常规治疗＞６月③⑤⑥⑧Ｍａｋ　
２００９［１７］
２４／２０　８０．０±７．７／７９±７．９０　２０／２４依普利酮
２５－５０ｍｇ／ｄ常规治疗１２月①④⑤⑥张陶莉２００９［
１８］４０／４０　８４．０±５．２／８２．０±３．６　３１／４９常规治疗
螺内酯２０ｍｇ／ｄ常规治疗６月⑤⑦⑧王志强２０１０［１９］３９／３９　６４．０±５．２／６２．０±３．６　
３１／４７
常规治疗；螺内酯２０ｍｇ
／ｄ常规治疗
６月⑦⑧
Ｄｅｓｗａｌ　
２０１１［２０］
２３／２３　７２．２±９．８／６８．７±９．１　４１／３依普利酮２５－５０ｍｇ
／ｄ安慰剂２５－５０ｍｇ／ｄ　６月①②③④⑤⑥⑧Ｅｄｅｌｍａｎｎ　
２０１３［２１］
２１３／２０９　６７±８／６７±８　２０１／２２１螺内酯２５ｍｇ／ｄ安慰剂２５ｍｇ／ｄ　１２月①②③④⑤⑧郭光远２０１３［
２２］３２／３２　５５±７／５４±８　２８／３６常规治疗；螺内酯
２０ｍｇ／ｄ常规治疗４月③④⑤⑥刘文君２０１４［
２３］４０／４０　７０．４±１．４　
５４／２６
常规治疗；
螺内酯３０－６０ｍｇ
／ｄ常规治疗
６月
③⑤⑥
Ｐｉｔｔ　
２０１４［２４］
１　７２２／１　
７２３６８．７±１１．４
／６８．７±１１．０１　６７０／１　
７７５螺内酯
１５－４５ｍｇ
／ｄ安慰剂１５－４５ｍｇ
／ｄ　３．３年①②③④⑤⑥⑧
Ｔ／Ｃ：试验组／对照组；①死亡率；②住院率；③运动耐量；④生活质量；⑤左室舒张功能；⑥血浆生化指标；⑦临床心功能疗效；⑧不良反应
表２　纳入研究的方法学质量评价
纳入研究随机
方法分配隐藏盲法
研究者、受试者结局测量者结果数据的完整
性（
退出／失访）选择性报告
研究结果
其他偏倚来源Ｍｏｔｔｒａｍ　
２００４［１５］
计算机随机是是是１例失访
否不清楚刘刚２００６［
１６］不清楚不清楚不清楚不清楚６例退出／失访否不清楚Ｍａｋ　
２００９［１７］
不清楚不清楚否是２例失访否不清楚张陶莉２００９［
１８］不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚否不清楚王志强２０１０
［１９］
不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚是不清楚Ｄｅｓｗａｌ　
２０１１［２０］不清楚不清楚是是２例失访否不清楚Ｅｄｅｌｍａｎｎ　２０１３［２１］
区组随机是是是２０例退出／失访否不清楚郭光远２０１３［２２］
不清楚不清楚不清楚是不清楚否不清楚刘文君２０１４［
２３］不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚
否不清楚Ｐｉｔｔ　
２０１４［２４］
计算机随机
是
是
是
３１１例退出／失访
否
不清楚
２．３　Ｍｅｔａ分析结果
２．３．１　临床心功能疗效　共２个研究［１
８，１９］
报告了临床心功能疗效，心功能改善１级或以上，症状、体
征有所改善者为有效，结果显示与对照组相比，ＡＲＡｓ能显著提高ＤＨＦ患者的总有效率［ＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ（１．１６，１．７１），Ｐ＝０．０００　
５］。

２．３．２　运动耐量　共有５个研究［１
６，２０－
２３］报告了６ｍｉｎ步行距离，随机效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，
ＡＲＡｓ组患者６ｍｉｎ步行距离长于对照组，其差异有统计学意义［ＭＤ＝６９．８６，９５％ＣＩ（３．４２，
１３６．３１），Ｐ＝０．０４
］。

２．３．３　生活质量　共４个研究［１
７，２０－
２２］报道了患者的生活质量，包括明尼苏达州心衰生活质量评分、堪
萨斯州心肌病问卷、ＳＦ－３６评分等。

其中仅３个研究［１７，２１，２２］
的数据可提取，结果显示两组患者明尼苏
达州心衰生活质量评分无显著差异［ＭＤ＝－２．１４，９５％ＣＩ（－７．９９，３．７０），Ｐ＝０．４７
］。

２．３．４　左室舒张功能　共８个研究［１
５－１８，２０－
２３］比较了ＡＲＡｓ对患者左室舒张功能的影响，
包括二尖瓣舒张早期充盈速度与二尖瓣舒张晚期充盈速度比值（Ｅ／Ａ值）
、二尖瓣舒张早期充盈速度与二尖瓣环运动速度比值（Ｅ／Ｅ’值）。

随机效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，ＡＲＡｓ对患者的Ｅ／Ａ值有改善的趋势［ＭＤ
＝０．１５，９５％ＣＩ（－０．０２，０．３１），Ｐ＝０．０８］，且能显著降低患者的Ｅ／Ｅ’值［ＭＤ＝－２．２２，９５％ＣＩ
（－３．５７，－０．８６），Ｐ＝０．００１
］。

２．３．５　血浆指标　共有６个研究［１
６，１７，２０－
２３］报告了血浆脑利钠肽（ＢＮＰ）／Ｎ末端前脑利钠肽（ＮＴ－ｐｒｏＢ－
０
７６
　第４期何倩雯，等．醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
ＮＰ）水平，其中仅３个研究［１６，２２，２３］的数据可提取。

固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，ＡＲＡｓ能显著降低血浆ＢＮＰ水平［ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ（－９１．９２，－７３．０２），Ｐ＜０．０００　０１］。

另有３个研究［１６，１７，２０］报告了血浆中反映心肌纤维化的指标，其中以Ⅲ型胶原蛋白氨基端多肽（ＰⅢＮＰ）较为常见，固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，ＡＲＡｓ能显著降低血浆ＰⅢＮＰ水平［ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ（－１．４６，－０．２７），Ｐ＝０．００４］。

２．３．６　不良反应　纳入的１０个研究中有７个研究［１５，１６，１８－２１，２４］提及不良反应。

固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果表明，ＡＲＡｓ能显著增加ＤＨＦ患者高钾血症［ＲＲ＝２．０５，９５％ＣＩ（１．７２，２．４５），Ｐ＜０．０００　０１］、男性乳房发育［Ｐｅｔｏ　ＯＲ＝５．７９，９５％ＣＩ（２．０８，１６．１３），Ｐ＝０．０００　８］的发生率。

２．３．７　其他指标　共５个研究［１５，１７，２０，２１，２４］报告了ＡＲＡｓ对死亡率的影响，结果显示ＡＲＡｓ不能降低ＤＨＦ患者的全因死亡率［ＲＲ＝０．９２，９５％ＣＩ（０．７９，１．０８），Ｐ＝０．３２］和心衰相关死亡率［ＰｅｔｏＯＲ＝０．７２，９５％ＣＩ（０．４４，１．１６），Ｐ＝０．１８］。

共４个研究［１５，２０，２１，２４］报告了ＡＲＡｓ对住院率的影响，结果显示ＡＲＡｓ并不能降低ＤＨＦ患者的全因住院率［ＲＲ＝０．９８，９５％ＣＩ（０．９１，１．０５），Ｐ＝０．５２］，但对心衰相关住院率［ＲＲ＝０．８４，９５％ＣＩ（０．７１，１．００），Ｐ＝０．０５］有降低的趋势。

３　讨论
本系统评价结果表明醛固酮受体拮抗剂能显著提高舒张性心衰患者的临床疗效和运动耐量，这与患者左室舒张功能改善有关。

虽然目前舒张性心衰发生的病理生理机制并不十分清楚，但舒张功能失调在其中起着至关重要的作用，它主要是由心肌僵硬度升高所致，后者取决于心肌细胞和细胞外基质。

胶原沉积会导致细胞外基质僵硬度上升；而肌联蛋白的亚基种类、磷酸化状态，及其分子内氧化应激诱导的二硫键形成决定着心肌细胞的内在僵硬度［２５］。

研究证明，醛固酮可由心脏局部产生，且与心肌胶原沉积、氧化应激密切相关［９，２６］。

这就奠定了醛固酮受体拮抗剂改善舒张性心衰患者左室舒张功能的理论基础，因其不仅能降低细胞外基质的僵硬度，还能降低心肌细胞的内在僵硬度。

我们的研究显示，醛固酮受体拮抗剂除了改善舒张功能外，还能显著降低血浆ＰⅢＮＰ、ＢＮＰ水平，延缓或阻止心肌纤维化的发生，防止患者病情进一步恶化。

此外，结果显示醛固酮受体拮抗剂对心衰相关住院率有降低的趋势。

虽然多项研究中提及不同程度的不良反应，如高钾血症等，但经过对症处理后，可得到较快缓解。

因此，临床上使用醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰患者时需严密监测血钾、肾功能等指标，以防严重不良反应的发生。

由于本系统评价为二次评价，其论证强度受到纳入研究的质量等诸多因素的影响，因此尚存在一定的局限性：①纳入研究数量较少；②纳入研究质量参差不齐，尤其是随机序列产生和随机方案的隐藏方法；③纳入研究对舒张性心衰的诊断标准不尽相同，有的研究把４５％作为射血分数临界点，而其他研究则选择５０％，纳入的很多患者并没有舒张功能受限的客观证据；④纳入研究中所用药物的种类、剂量、给药持续时间及随访时间均不相同，仅能提供醛固酮受体拮抗剂对舒张性心衰患者的疗效总概况。

综上所述，醛固酮受体拮抗剂能使舒张性心衰患者明显受益，但其远期疗效尚需进一步研究。

受纳入研究数量、质量和舒张性心衰诊断不规范的限制，上述结论尚需开展更多高质量的研究加以验证。

参考文献
［１］　Ｇｏ　ＡＳ，Ｍｏｚａｆｆａｒｉａｎ　Ｄ，Ｒｏｇｅｒ　ＶＬ，ｅｔ　ａｌ．Ｈｅａｒｔ　ｄｉｓ－ｅａｓｅ　ａｎｄ　ｓｔｒｏｋｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ－－２０１４ｕｐｄａｔｅ：ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｆｒｏｍｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｈｅａｒｔ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１４，１２９（３）：３９９－４１０．
［２］　顾东风，黄广勇，何江，等．中国心力衰竭流行病学调查及其患病率［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００３，３１（１）：３－６．
［３］　Ｒｏｇｅｒ　ＶＬ，Ｗｅｓｔｏｎ　ＳＡ，Ｒｅｄｆｉｅｌｄ　ＭＭ，ｅｔ　ａｌ．Ｔｒｅｎｄｓ　ｉｎｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｉｎ　ａ　ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－
ｂａｓｅｄ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００４，２９２（３）：３４４－３５０．［４］　Ｌｅｖｙ　Ｄ，Ｋｅｎｃｈａｉａｈ　Ｓ，Ｌａｒｓｏｎ　ＭＧ，ｅｔ　ａｌ．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｔｒｅｎｄｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｎｄ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｗｉｔｈ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ
［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００２，３４７（１８）：１　３９７－１　４０２．［５］　Ｓｕｔｅｒ　ＬＧ，Ｌｉ　ＳＸ，Ｇｒａｄｙ　ＪＮ，ｅｔ　ａｌ．Ｎａｔｉｏｎａｌ　ｐａｔｔｅｒｎｓｏｆ　ｒｉｓｋ－ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｒｅａｄｍｉｓｓｉｏｎ　ａｆｔｅｒｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ａｎｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ：ｕｐｄａｔｅ　ｏｎ　ｐｕｂｌｉｃｌｙ　ｒｅｐｏｒｔｅｄｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　２０１３ｒｅｌｅａｓｅ［Ｊ］．Ｊ　ＧｅｎＩｎｔｅｒｎ　Ｍｅｄ，２０１４，２９（１０）：１　３３３－１　３４０．
［６］　Ｔｒｉｂｏｕｉｌｌｏｙ　Ｃ，Ｒｕｓｉｎａｒｕ　Ｄ，Ｍａｈｊｏｕｂ　Ｈ，ｅｔ　ａｌ．Ｐｒｏｇｎｏ－ｓｉｓ　ｏｆ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ｅｊｅｃｔｉｏｎ　ｆｒａｃｔｉｏｎ：ａ　５ｙｅａｒ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ－ｂａｓｅｄ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｅｕｒｏｐｅａｎ
Ｈｅａｒｔ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２００８，２９（３）：３３９－３４７．
［７］　Ｏｗａｎ　ＴＥ，Ｈｏｄｇｅ　ＤＯ，Ｈｅｒｇｅｓ　ＲＭ，ｅｔ　ａｌ．Ｔｒｅｎｄｓ　ｉｎ
１
７
６
武汉大学学报（医学版）第３６卷
ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎ　ｆｒａｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００６，３５５（３）：２５１－２５９．
［８］　Ｆｏｎａｒｏｗ　ＧＣ，Ｓｔｏｕｇｈ　ＷＧ，Ａｂｒａｈａｍ　ＷＴ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｈａｒ－ａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ，ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ｓｙｓｔｏｌｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ　ｆｏｒ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌ－
ｕｒｅ：ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ＯＰＴＩＭＩＺＥ－ＨＦ　Ｒｅｇｉｓｔｒｙ［Ｊ］．ＪＡｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００７，５０（８）：７６８－７７７．
［９］　Ｗｅｂｅｒ　ＫＴ．Ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ　ｉｎ　ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００１，３４５（２３）：１　６８９－１　６９７．
［１０］Ｗｒｉｔｉｎｇ　Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　Ｍｅｍｂｅｒｓ，Ｙａｎｃｙ　ＣＷ，Ｊｅｓｓｕｐ　Ｍ，ｅｔ　ａｌ．２０１３ＡＣＣＦ／ＡＨＡ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ：ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ／Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｈｅａｒｔ　ＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＴａｓｋ　Ｆｏｒｃｅ　ｏｎ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１３，１２８（１６）：ｅ２４０－ｅ３２７．
［１１］Ｄｉｃｋｓｔｅｉｎ　Ｋ，Ｃｏｈｅｎ－Ｓｏｌａｌ　Ａ，Ｆｉｌｉｐｐａｔｏｓ　Ｇ，ｅｔ　ａｌ．ＥＳＣＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ａｎｄｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　２００８：ｔｈｅ　Ｔａｓｋ　Ｆｏｒｃｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｄｉａｇ－
ｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｃｕｔｅ　ａｎｄ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｈｅａｒｔ　Ｆａｉｌ－
ｕｒｅ　２００８ｏｆ　ｔｈｅ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ．Ｄｅｖｅｌ－
ｏｐｅｄ　ｉｎ　ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　Ｈｅａｒｔ　Ｆａｉｌｕｒｅ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆ　ｔｈｅ　ＥＳＣ（ＨＦＡ）ａｎｄ　ｅｎｄｏｒｓｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｓｏｃｉ－
ｅｔｙ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（ＥＳＩＣＭ）［Ｊ］．Ｅｕｒｏｐｅａｎ
Ｈｅａｒｔ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２００８，２９（１９）：２　３８８－２　４４２．
［１２］中华医学会心血管病学分会，《中华心血管病杂志》编辑委员会．慢性心力衰竭诊断治疗指南［Ｊ］．中华心血
管病杂志，２００７，３５（１２）：１　０８９－１　０９０．
［１３］共识专家组．射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识［Ｊ］．中国医刊，２０１０，４５（１１）：６３－６７．
［１４］Ｈｉｇｇｉｎｓ　ＪＰ，Ｇｒｅｅｎ　Ｓ．Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｈａｎｄｂｏｏｋ　ｆｏｒ　Ｓｙｓｔｅｍ－ａｔｉｃ　Ｒｅｖｉｅｗｓ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ　Ｖｅｒｓｉｏｎ　５．１．０［ｕｐｄａｔｅｄ
Ｍａｒｃｈ　２０１１］．Ｔｈｅ　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ，２０１１．Ａ－
ｖａｉｌａｂｌｅ　ｆｒｏｍ：ｗｗｗ．ｃｏｃｈｒａｎｅ－ｈａｎｄｂｏｏｋ．ｏｒｇ．
［１５］Ｍｏｔｔｒａｍ　ＰＭ，Ｈａｌｕｓｋａ　Ｂ，Ｌｅａｎｏ　Ｒ，ｅｔ　ａｌ．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａｌ－ｄｏｓｔｅｒｏｎｅ　ａｎｔａｇｏｎｉｓｍ　ｏｎ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｈｙ－
ｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｃｉｒ－
ｃｕｌａｔｉｏｎ，２００４，１１０（５）：５５８－５６５．
［１６］刘刚，籍振国，樊文峰，等．螺内酯治疗老年舒张性心
力衰竭的临床观察［Ｊ］．临床荟萃，２００６，２１（７）：５０１－
５０３．
［１７］Ｍａｋ　ＧＪ，Ｌｅｄｗｉｄｇｅ　ＭＴ，Ｗａｔｓｏｎ　ＣＪ，ｅｔ　ａｌ．Ｎａｔｕｒａｌｈｉｓｔｏｒｙ　ｏｆ　ｍａｒｋｅｒｓ　ｏｆ　ｃｏｌｌａｇｅｎ　ｔｕｒｎｏｖｅｒ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈｅａｒｌｙ　ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｆ　ｅｐｌｅｒｅｎｏｎｅ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００９，５４（１８）：１　６７４－１　６８２．
［１８］张陶莉，傅铦．螺内酯治疗老年舒张性心力衰竭的临床观察［Ｊ］．中国医药导刊，２００９，１１（９）：１　５２３－１　５２４．［１９］王志强．治疗７８例舒张性心力衰竭的临床观察［Ｊ］．中国中医药现代远程教育，２０１０，８（１３）：１３６－１３６．［２０］Ｄｅｓｗａｌ　Ａ，Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ　Ｐ，Ｂｏｚｋｕｒｔ　Ｂ，ｅｔ　ａｌ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆｔｈｅ　Ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　Ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ　Ａｎｔａｇｏｎｉｓｍ　ｉｎ　Ｈｅａｒｔ　Ｆａｉｌ－
ｕｒｅ　ｗｉｔｈ　Ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　Ｅｊｅｃｔｉｏｎ　Ｆｒａｃｔｉｏｎ　ｔｒｉａｌ（ＲＡＡＭ－
ＰＥＦ）［Ｊ］．Ｊ　Ｃａｒｄ　Ｆａｉｌ，２０１１，１７（８）：６３４－６４２．
［２１］Ｅｄｅｌｍａｎｎ　Ｆ，Ｗａｃｈｔｅｒ　Ｒ，Ｓｃｈｍｉｄｔ　ＡＧ，ｅｔ　ａｌ．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆｓｐｉｒｏｎｏｌａｃｔｏｎｅ　ｏｎ　ｄｉａｓｔｏｌｉｃ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｃａｐａｃｉ－
ｔｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ：ｔｈｅ　Ａｌｄｏ－ＤＨＦ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２０１３，３０９（８）：７８１－７９１．
［２２］郭光远，赵仲喻，董凯，等．小剂量螺内酯治疗左心室射血分数正常的心力衰竭患者临床分析［Ｊ］．中华临床
医师杂志：电子版，２０１３，７（１６）：７　５７８－７　５８０．
［２３］刘文君．螺内酯治疗老年高血压并发舒张性心力衰竭的疗效分析［Ｊ］．中国伤残医学，２０１４，２２（８）：１０９－
１１０．
［２４］Ｐｉｔｔ　Ｂ，Ｐｆｅｆｆｅｒ　ＭＡ，Ａｓｓｍａｎｎ　ＳＦ，ｅｔ　ａｌ．Ｓｐｉｒｏｎｏｌａｃ－ｔｏｎｅ　ｆｏｒ　ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ　ｅｊｅｃｔｉｏｎ　ｆｒａｃｔｉｏｎ
［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２０１４，３７０（１５）：１　３８３－１　３９２．［２５］Ｂｏｒｌａｕｇ　ＢＡ，Ｐａｕｌｕｓ　ＷＪ．Ｈｅａｒｔ　ｆａｉｌｕｒｅ　ｗｉｔｈ　ｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎ　ｆｒａｃｔｉｏｎ：ｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ｈｅａｒｔ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，３２（６）：６７０－６７９．
［２６］Ｍａｒｏｎ　ＢＡ　ａｎｄ　Ｌｅｏｐｏｌｄ　ＪＡ．Ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｎ－ｔａｇｏｎｉｓｔｓ：ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｂｕｔ　ｏｆｔｅｎ　ｆｏｒｇｏｔｔｅｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１０，１２１（７）：９３４－９３９．
（２０１５－０１－２２收稿）
编辑　孙孝云
２７６。