妊娠期的合理用药

妊娠期的合理用药（P95~105）

第一节妊娠期合理用药

1. 为什么要单独提出妊娠期的合理用药问题？

①药物的使用对降低孕、产妇和新生儿的死亡率起了重要作用

近几十年来，孕产妇(妊娠期到产后42天内)和围产儿的死亡率显着下降。据统计，解放初全国婴儿（出生到1岁）

死亡

率高达25%，我国孕、产妇和新生儿死亡率由1995年的／10万和%下降到2001年的／10万和%。WHO报道，全世界每年约有50万孕、产妇死亡，发展中国家孕产妇死亡率比发达国家高200倍。据联合国有关组织不完全统计，在2000年全球发生的529,000起孕产妇死亡事故中，95%发生在非洲和亚洲。充分说明……。

②在药物明显降低孕、产妇和新生儿死亡率的同时，药物致畸也明显增加。

尤其是反应停致海豹肢体畸形事件为典型代表。导致孕妇因害怕新生儿畸而形盲目拒绝用药，使病情加重，甚至耽误了疾病的治疗，因而影响胎儿的正常发育，如妊娠期患糖尿病、高血压、心脏病、结核、癫痫等。是否需要药物治疗呢？药物对胎儿的致畸作用和对母体疾病的治疗是一对矛盾，需权衡利弊，

在妊娠期的用药问题上从报道的数据看，发达国家作的较好：1987年美国达拉斯医院孕妇用药率46%；英国报道35%用药，孕早期用药仅6%。而我国孕产妇用药率高达85%，这与医药工作者有很大关系，给病人提供合理、正确的医药服务是医药工作者的责任和义务。

因此妊娠期用药的指导方针：保证母婴均安全。

妊娠期用药，必须考虑到给孕妇用药时，药物对胚胎、胎儿以及新生儿的作用，以正确选择对胚胎、胎儿、新生儿无害而对孕妇所患疾病有效的药物。

2. 怎样做到合理使用呢？只能研究和发现其中的规律，并应用规律去解决问题，才是解决问题的根本办法。

——学习研究药物的作用规律。药物对妊娠妇女作用的规律

切入点：药物机体（研究药物与机体相互作用规律的科学）药物不是对所有人群作用都一样。为什么不一样？什么原因造成？

除同类群体的个体间存在个体差异外，对不同群体间也存在差异，如老人、青壮年、儿童、婴幼儿、新生儿、男性和女性、孕期和非孕期，造成这种差异的原因不难理解：生理状况不同造成的。

药物的作用一般是以成年人为研究对象得到的结果，而特殊人群，如老人、儿童、婴幼儿、新生儿、妊娠期、哺乳期，由于他们生理条件发生了改变，因而作用结果可能出现差异。

因此，首先从生理特点去分析妊娠期会对药物作用产生什么影响，然后才能谈到如何合理用药。

分四大部分介绍：药物在母体内的药代动力学特点、胎盘及胎儿的药动学特点、药物对胎儿的影响、妊娠期的合理用药。

第1节?? 母体药代动力学特点

为满足胎儿生长发育的需要，孕妇体内各系统发生一系列适应性生理变化，妊娠晚期

变化更明显。孕妇对药物的处置均有不同程度的改变。

1.药物的吸收?

（absorption：指药物从用药部位进入血液循环的过程。）?

①胃肠道给药

i.孕早期的恶心呕吐及临产期胃排空时间的显着延长，使孕早期及临产期孕妇不宜口服给药。

ii.妊娠时胃酸分泌减少，胃肠活动减弱，胃排空时间延长。

使弱酸类药物的吸收减慢，达峰时间推后约30~50%，峰值偏低。如水杨酸钠口服孕妇较一般妇女的吸收延缓，血药浓度的区别：Tm后推，Cm下降；

由于胃排空的减慢造成药物通过小肠的时间延长，将有利于弱碱类药物的吸收，使弱碱类药物吸收增多。如镇痛药、催眠药等。（小肠是吸收的主要部位）

②胃肠道外给药

孕妇心输出量增加约37%，皮肤粘膜毛细血管开放，单位面积的血流量增加，因而滴鼻剂、栓、霜、膏、罐洗液、控释贴片、酊、搽、洗剂等胃肠道外给药吸收有所增加，尤其是硬膜外腔（妊娠期有更多血管形成）给药，如哌替啶（P96，L1）吸收量及速度均增加；相应的对经肺吸入性药物，除局部血流量增加外，妊娠期肺通气过度，肺潮气量和肺泡交换量增加，使经肺吸入性药物的吸收加快、增多。但妊晚期下肢循环不良，可能影响下肢注射给药的吸收。

2.药物的分布

（distribution：药物吸收后，通过各种生理屏障经血液转运到组织器官的过程。）??

影响药物体内分布因素较多，如药物与血浆蛋白的结合力、各器官的血流量、组织的亲和力、体液PH值，药物的性质以及生物屏障等诸多因素，但对孕妇影响较大的有两个因素：①血浆容量；②血浆蛋白浓度。

①血容量增加孕妇的血容积增加约35~50%，血浆增加(约50%)多于红细胞增加(约25%)，故血液被稀释。随孕妇身体的增大，体液总量平均增加8L，细胞外液增加更显着，故妊娠期水溶性药物的浓度被稀释。此外，药物还会经胎盘向胎儿分布。故一般而言，孕妇血药浓度低于非孕妇，这一影响如果没有其他药代动力学变化补偿，则药物需要量应高于非妊娠期妇女。

②血浆蛋白浓度减低药物与血浆蛋白结合率的大小是药物在体内分布的一种重要影响因素。大多数药物与血浆蛋白形成可逆性结合（动态平衡），仅游离型药物能转运到作用部位产生药理效应。

妊娠期虽然合成清蛋白的速度加快，但因血容积增加，使血浆清蛋白浓度降低，形成生理性血浆蛋白低下。同时，妊娠期很多蛋白结合部位被与妊娠有关的激素占据，蛋白结合能力进一步下降，使药物游离部分增多，故孕妇用药效力增高；因而在考虑药物作用时，应兼顾血药浓度及游离型和结合型的比例。体外试验证实妊娠期药物游离部分增加的常用药物有：地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异恶唑等。

此外，脂肪组织属总分布容积的一部分，其增加可增加脂溶性药物的分布容积，妊娠晚期脂肪积储可达10kg，因而妊晚期对脂溶性药物的耐受量增大。

3. 药物的代谢??妊娠时肝血流量改变不大，但妊娠期高雌激素水平造成胆汁淤积，因而造成药物在肝脏停留时间延长，加重了肝脏负担，故应谨慎使用具有肝毒性的药物。

（一般而言，妊娠时肝微粒体酶活性增加明显，加之妊娠期高雌激素水平造成胆汁淤积因而造成药物在肝脏停留时间的延长，因此妊娠期母体对药物的代谢明显加快。）

4. 药物的排泄??妊娠期肾血流量增加25%~50%，肾小球滤过率增加50%，肌酐的含量可下降至＜dl(＜62μmol/L＝)。多种药物的消除率加快，尤其是主要经肾排出的药物，如注射用硫酸镁、庆大、氨苄、地高辛及碳酸锂等。但在妊娠晚期由于仰卧位时肾血流量减少，使药物由肾排出延缓，所以孕妇应采用侧卧位以促进药物排泄。

第2节药物对胎儿的影响

一．胎盘对药物的转运和代谢

胎盘是胎儿的特殊器官，妊娠过程中，母体—胎盘—胎儿形成一个生物学和药代动

力

学单位，即母体—胎盘—胎儿单位（Maternal-placental–fetal unit，MPFU）。胎盘在其中起着重要的物质转运作用。