吸入麻醉知识要点

例如，2L/min 新鲜气流量，在维持期如须保持ET七氟醚 浓度1MAC（2％），挥发罐刻度须设置在1.3-1.5MAC 浓度附近（2.6％－3%）
苏醒阶段

手术历时2小时以内，手术结束时，关闭挥发罐，刻度到0， 提高新鲜气流量（8L/min）洗脱回路，2min后Fi Sev为 0％，这样增加肺静脉－肺泡－回路麻醉药浓度梯度，加 速药物从体内排除
MACbar：
1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应。

氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC
（SD 0.34）

阿片类药可使MACbar显著降低
MAC值随年龄变化：
影响MAC的因素
降低MAC的因素 升高MAC值的因素 不影响MAC的因素

要使苏醒迅速应避免严重通气不足或过度通气


通气不足，肺泡平衡时间常数变大，气体交换率下降
过度通气，脑血管收缩，脑内药物洗脱速度减慢
平稳苏醒的要点

合理的镇痛
33.0
25.2
47.8
吸入麻醉药和阿片类药物联合使用

麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？
1.
没有意识就不知道疼痛

伤害性刺激造成的应激反应依然存在
2.
麻醉维持给予阿片类药物的理由

和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度）全麻药 抑制伤害性刺激所产生的应激反应
阿片与吸入麻醉的协同效应
吸入麻醉诱导的方法

逐渐增加吸入浓度诱导

逐渐加深吸入浓度，心血管反应更平稳 速度慢，有兴奋阶段 诱导速度快，通常3次通气－意识消失 需要患者良好的配合和理解 诱导较快，只需患者平静呼吸即可无需特别配合

肺活量吸入诱导


潮气量吸入诱导

1.逐级增加吸入浓度诱导法

新鲜气体流量6L/min

低B/G系数， FA/FI 上升速度快 高浓度使用无气道激惹

可以使用“超射”浓度吸入 可以高浓度吸入达到MACintubate（1.8－2MAC）
如何快速苏醒

短时间手术<2小时

快速洗出

手术结束时高FGF（> 8L/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉 药浓度迅速下降

长时间手术快速苏醒的要点——减少药物在肌肉 脂肪组织内的蓄积
吸入麻醉药排出（短时间手术）
肺泡
排污系统
MG VRG FG
吸入麻醉药排出（长时间手术）
肺泡
排污系统
MG VRG FG

减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略 方案一：缓慢洗出（适合B/G系数较高的吸入麻醉药）


手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度 FGF降至0.3 -0.5 L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出， 直至手术结束时开大FGF，加快洗出速度 适用于手术后期刺激弱且较固定的手术
挥发罐刻度从0.5%开始 每3次呼吸挥发罐刻度增加0.5%


鼓励患者做正常的平静呼吸
测试病人的睫毛反射，判断是否入睡
回路预充法

回路预充（迅速提高回路内吸入麻醉药浓度）：

手控模式，关闭新鲜气流，挤压气囊，封闭呼吸回路 输出口。 七氟醚挥发罐刻度开到8%。 8L/min 新鲜气流量。 2-3min后再次挤压气囊，待呼吸囊再次充盈时，通过 气体监测仪，可见回路内麻醉气体浓度大于5％以上 放开会吸回路口，挤压呼吸囊，螺纹管的吸入端也冲 满了高浓度的七氟烷，然后接面罩开始诱导。

阿片类药可使MACbar显著降低
芬太尼1.5μg/kg使异氟醚与地氟醚的MACbar由
1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC

双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar
心血管反应受抑≠意识消失

大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下的心血
管反应变的平和，但对MACaw影响小
MACaw：50%患者对语言指令无反应时的肺泡浓度
新鲜气体流量：系统的时间常数
n
时间常数
VS 系统的总容积；VFg：新鲜气体流
量；VU：人体摄取的气体容量
è
回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后
与系统的总容积（回路系统和肺）成正比与新鲜气流量成反比
è
时间常数如用数字表示可描述如下： 1× T 时 2× T 时 3× T 时

等。具体麻醉深度可以根据临床需要和医生经验调整。

3）Step2 时间长短由肌松药和芬太尼类用药后起效时间决定。 4）这一阶段患者呼吸方式为医生手控呼吸。

5）因为七氟烷有良好的肌松和镇痛的协同作用，芬太尼类和肌松药
均酌情减量

6）通过呼出端麻醉气体浓度监测实现诱导阶段掌控麻醉深度。

诱导终点

无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降 呼气浓度2MAC 以上超过3分钟 如此时要求插管，要求ET Sev浓度在2.2MAC以上， 并同时合用1-2mcg/kg 芬太尼＋肌松药，可以完成插
管
进行气管插管 或置入喉罩

1） 根据监测到的呼出端麻醉气体浓度和病人的全部信 息（心率、血压、脉氧饱和度等）判断最佳插管时机。 2） 插管前，将七氟烷挥发罐暂时关掉。将麻醉机机械
新鲜气体流量越大，FA/FI上升速度越快
通气对FA/FI的影响

分钟通气量与肺泡内麻醉
气体浓度的上升成正比

避免通气不足 过度通气的问题
吸入麻醉药的药动学
吸入麻醉药转运过程
血流丰 富的组 织脑、 心、肾
麻醉装置
肺泡
动脉、静脉
脂的 血 肪组 流 、织 不 骨肌 丰 等肉 富 、

麻醉初始阶段
超高浓度，大流量洗入
目标浓度，大流量洗入 SEVO 4%, 4L/min
SEVO 8%, 8L/min
并非所有药物都适合“超射”浓度 吸入
呼吸道激惹：咳嗽，屏气，喉痉 100 挛和唾液腺分泌增加
50
Des
Iso
Sevo
吸入诱导的呼吸道激惹：吸入 2MAC

综合前述，当前七氟醚是适合吸入诱导的药物

地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC
遗忘
患者%
无体动 ‘患者不动’
无自主神经反射
‘心率, 血 压’
‘意识消失’
100
2.6% = ED95
50
七氟醚呼气末 浓度%
0
0.7% MAC清醒 2% MAC 4.15% MACBAR
Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166.

1963年Eger和Menkel首先提出MAC 1964年此概念应用到人类氟烷麻醉

1965年Eger公认MAC可在人类比较吸入麻醉药效能
与强度 MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性
刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。
MAC的变形
MACaw：

对呼唤失去反应的浓度MACawake用MACaw表示 地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC

方案二：手术结束前40－60min，停用吸入麻醉药改用TIVA维 持（垂直静吸复合）

方案三：手术结束前60min，加用50－60%N2O，挥发性麻醉药 浓度控制在0.3－0.5MAC左右，（实际总效能0.8－1.0MAC）， 手术强刺激结束后关闭挥发罐，以50－60%N2O维持麻醉，手术 结束时高流量氧气冲洗回路洗脱N2O
七氟醚的主要优点

– 麻醉效能高； – 血液溶解度低； – 无呼吸道刺激性； – 麻醉诱导和苏醒迅速； – 低血压或其它副作用容易逆转； – 心肌缺血保护作用； – 对肾功能正常或异常病人都不产生肾毒性；
环境污染问题

七氟烷对环境的污染并不严重
吸入较低浓度

使用较低氧流量(< 3L/min) 有效的废气排除系统 空气调节系统


2.潮气量法诱导
需预充回路 病人或麻醉医师持面罩 面罩紧贴面部 新鲜气流6 ~ 8L（纯氧或O2-N2O混合气体,氧浓度50%）
8% Sevoflurane
鼓励病人做平静呼吸或深呼吸 确定病人已经入睡（睫毛反射消失）
3.肺活量法诱导
吸入8%七氟醚（新鲜气体流量6 ~ 8 L/min） 预充回路45~60秒 指导病人 充分呼气 屏气 需要病人的合作（文化和理解力） 失败原因的分析
通气
5L/min Sevo FD = 2% FGF 0.7 L/min
FI
FA
< 2%
如何达到目标要点

让FA/FI迅速上升
让FA尽快达到目标值

FA/FI的上升速度与多种因素有关

吸入麻醉药物的血/气分配系数 新鲜气体流量
肺泡通气量
心输出量 肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差
中华医学会麻醉学分会 吸入麻醉临床操作规范专家共识
如何达到目标

目标在哪里

肺泡气浓度

呼出气浓度最接近肺泡气浓度
FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的 浓度 FI 回路吸气端的麻醉气体浓度 FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示

FD，FI，FA的关系：


FA < FI <FD

诱导前呼气不充分


面罩不密封
吸气量不能达到“肺活量”
病人无法屏气
8% sevo诱导,达到目标麻醉深度
Step 1
Step 2
维 持管 或置入喉罩
静脉注射肌松药、芬太尼类药物， 等待起效时间 (1－2min)
诱导时间 (min)
Step1 8%sevo诱导,达到目标麻醉深度
呼吸道的通畅。

6）吸入麻醉气的方法有平静呼吸法和潮气量法
显示预充麻醉气浓度变化
呼出和吸入端监测到的浓度（诱导阶段）
Step 2

1）监测到呼出端麻醉气体浓度达到2.5MAC，维持这一浓度。注意在 不同的年龄2.5MAC代表不同的浓度。

2） 注意监护仪器上病人的全部信息，如心率、血压、脉氧饱和度
回路中麻醉气体浓度达到 63%设定值 回路中麻醉气体浓度达到 86%设定值 回路中麻醉气体浓度达到 95%设定值
新鲜气体流量(L/min) 0.5 50 1 11.5 2 4.5 4 2.0 8 1.0
新鲜气体流量越大 ，时间常数越小！
时间常数（min）
（假设回路容积4L，FRC4L）

GAS MAN 图片FGL 1L/min和8L/min FA/FI图 形的变化

1）监护屏幕中呼入端麻醉气体浓度和 呼出端麻醉气体浓度，后者代 表麻醉深度。

2）吸入浓度的高低和麻醉深度的时间成反比。
3）病人处于完全平静的状态，要有良好的术前沟通。
4）需要给管道回路进行8％七氟烷预充，可以用橡胶手套封闭面罩或 用手堵住面罩端。

5）面罩大小合适，扣面罩的手法有要求，推荐单手扣面罩法。确保

肺泡内浓度达到目标值 ≠脑内浓度达标 GASMAN 肺泡浓度和血流丰沛组织药物浓度/时间图


如何让脑内浓度快速达标

趸量技术

超高浓度洗入技术——“超射”浓度吸入
优点：脑内浓度达标块 缺点：可能出现明显的循环抑制

目标浓度大流量洗入
优点：血药浓度不出现明显的超射，循环抑制轻 缺点：脑内浓度达标相对较慢
当ET Sev浓度接近1MAC时，重新开启挥发罐至 2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至1－2L/min以 减少气体浪费


挥发性麻醉气体在新鲜气流，回路，肺泡内浓度成阶梯递减分布 由于吸入麻醉药物体内摄取的持续存在，在吸入麻醉初始和维持 阶段 FA/FI只能无限趋近于1 低流量或极低流量在可变旁路回路中的平衡时间常数会很长，因 此需要通过提高输出麻醉气体浓度来达到目标分压 挥发罐刻度通常设置为目标肺泡浓度的1.5倍
低温 低钠血症 低血压 低血浆渗透压 严重贫血 孕妇
甲状腺功能亢进 酒精中毒
性别 单纯高血压 PaCO2(21-95mmHg)
不同流量下维持1MAC所需的七氟烷毫升数
0.2ml/min
1L/min
2L/min
4L/min
6L/min
30min
60min
3.3
4.9
6.3
10.9
10.1
18.2
17.6

通气状态调整为暂停。以减少麻醉气通过环路排放到手术
室。

3）气管插管或喉罩放好位置后，呼吸环路和管道接好，
调整七氟烷浓度为0.8－1.3MAC.
维持阶段

人工气道建立后

通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达 2.5MAC以上

此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至 4L/min ，ET Sev迅速（2分钟内）降至1MAC
吸入麻醉知识要点
大连市中心医院 程芳
目标的量化指标

吸入麻醉的量化指标

肺泡气浓度：MAC，MACawake,MACintubate ， MACbar ………


呼出气浓度最接近肺泡气浓度
ED50 ED95 （经验量效关系）
TCI的计算值联合脑电监测综合评估
静脉麻醉的量化指标


MAC 的基本概念