吸入麻醉知识要点

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例如,2L/min 新鲜气流量,在维持期如须保持ET七氟醚 浓度1MAC(2%),挥发罐刻度须设置在1.3-1.5MAC 浓度附近(2.6%-3%)
苏醒阶段

手术历时2小时以内,手术结束时,关闭挥发罐,刻度到0, 提高新鲜气流量(8L/min)洗脱回路,2min后Fi Sev为 0%,这样增加肺静脉-肺泡-回路麻醉药浓度梯度,加 速药物从体内排除
MACbar:
1981年Roigen提出,阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应。

氟烷MACbar为1.45MAC,地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC
(SD 0.34)

阿片类药可使MACbar显著降低
MAC值随年龄变化:
影响MAC的因素
降低MAC的因素 升高MAC值的因素 不影响MAC的因素

要使苏醒迅速应避免严重通气不足或过度通气


通气不足,肺泡平衡时间常数变大,气体交换率下降
过度通气,脑血管收缩,脑内药物洗脱速度减慢
平稳苏醒的要点

合理的镇痛
33.0
25.2
47.8
吸入麻醉药和阿片类药物联合使用

麻醉维持中为什么要给予阿片类药物?
1.
没有意识就不知道疼痛

伤害性刺激造成的应激反应依然存在
2.
麻醉维持给予阿片类药物的理由

和吸入或静脉全麻药物的协同作用,避免大剂量(或高浓度)全麻药 抑制伤害性刺激所产生的应激反应
阿片与吸入麻醉的协同效应
吸入麻醉诱导的方法

逐渐增加吸入浓度诱导

逐渐加深吸入浓度,心血管反应更平稳 速度慢,有兴奋阶段 诱导速度快,通常3次通气-意识消失 需要患者良好的配合和理解 诱导较快,只需患者平静呼吸即可无需特别配合

肺活量吸入诱导


潮气量吸入诱导

1.逐级增加吸入浓度诱导法

新鲜气体流量6L/min

低B/G系数, FA/FI 上升速度快 高浓度使用无气道激惹

可以使用“超射”浓度吸入 可以高浓度吸入达到MACintubate(1.8-2MAC)
如何快速苏醒

短时间手术<2小时

快速洗出

手术结束时高FGF(> 8L/min)冲洗回路,肺泡气吸入麻醉 药浓度迅速下降

长时间手术快速苏醒的要点——减少药物在肌肉 脂肪组织内的蓄积
吸入麻醉药排出(短时间手术)
肺泡
排污系统
MG VRG FG
吸入麻醉药排出(长时间手术)
肺泡
排污系统
MG VRG FG

减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略 方案一:缓慢洗出(适合B/G系数较高的吸入麻醉药)


手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度 FGF降至0.3 -0.5 L/min,关闭挥发罐,使吸入麻醉药慢慢地洗出, 直至手术结束时开大FGF,加快洗出速度 适用于手术后期刺激弱且较固定的手术
挥发罐刻度从0.5%开始 每3次呼吸挥发罐刻度增加0.5%


鼓励患者做正常的平静呼吸
测试病人的睫毛反射,判断是否入睡
回路预充法

回路预充(迅速提高回路内吸入麻醉药浓度):

手控模式,关闭新鲜气流,挤压气囊,封闭呼吸回路 输出口。 七氟醚挥发罐刻度开到8%。 8L/min 新鲜气流量。 2-3min后再次挤压气囊,待呼吸囊再次充盈时,通过 气体监测仪,可见回路内麻醉气体浓度大于5%以上 放开会吸回路口,挤压呼吸囊,螺纹管的吸入端也冲 满了高浓度的七氟烷,然后接面罩开始诱导。

阿片类药可使MACbar显著降低
芬太尼1.5μg/kg使异氟醚与地氟醚的MACbar由
1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC

双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar
心血管反应受抑≠意识消失

大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下的心血
管反应变的平和,但对MACaw影响小
MACaw:50%患者对语言指令无反应时的肺泡浓度
新鲜气体流量:系统的时间常数
n
时间常数
VS 系统的总容积;VFg:新鲜气体流
量;VU:人体摄取的气体容量
è
回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后
与系统的总容积(回路系统和肺)成正比与新鲜气流量成反比
è
时间常数如用数字表示可描述如下: 1× T 时 2× T 时 3× T 时

等。具体麻醉深度可以根据临床需要和医生经验调整。

3)Step2 时间长短由肌松药和芬太尼类用药后起效时间决定。 4)这一阶段患者呼吸方式为医生手控呼吸。

5)因为七氟烷有良好的肌松和镇痛的协同作用,芬太尼类和肌松药
均酌情减量

6)通过呼出端麻醉气体浓度监测实现诱导阶段掌控麻醉深度。

诱导终点

无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降 呼气浓度2MAC 以上超过3分钟 如此时要求插管,要求ET Sev浓度在2.2MAC以上, 并同时合用1-2mcg/kg 芬太尼+肌松药,可以完成插

进行气管插管 或置入喉罩

1) 根据监测到的呼出端麻醉气体浓度和病人的全部信 息(心率、血压、脉氧饱和度等)判断最佳插管时机。 2) 插管前,将七氟烷挥发罐暂时关掉。将麻醉机机械
新鲜气体流量越大,FA/FI上升速度越快
通气对FA/FI的影响

分钟通气量与肺泡内麻醉
气体浓度的上升成正比

避免通气不足 过度通气的问题
吸入麻醉药的药动学
吸入麻醉药转运过程
血流丰 富的组 织脑、 心、肾
麻醉装置
肺泡
动脉、静脉
脂的 血 肪组 流 、织 不 骨肌 丰 等肉 富 、

麻醉初始阶段
超高浓度,大流量洗入
目标浓度,大流量洗入 SEVO 4%, 4L/min
SEVO 8%, 8L/min
并非所有药物都适合“超射”浓度 吸入
呼吸道激惹:咳嗽,屏气,喉痉 100 挛和唾液腺分泌增加
50
Des
Iso
Sevo
吸入诱导的呼吸道激惹:吸入 2MAC

综合前述,当前七氟醚是适合吸入诱导的药物

地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC
遗忘
患者%
无体动 ‘患者不动’
无自主神经反射
‘心率, 血 压’
‘意识消失’
100
2.6% = ED95
50
七氟醚呼气末 浓度%
0
0.7% MAC清醒 2% MAC 4.15% MACBAR
Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166.

1963年Eger和Menkel首先提出MAC 1964年此概念应用到人类氟烷麻醉

1965年Eger公认MAC可在人类比较吸入麻醉药效能
与强度 MAC是指在一个大气压下,50%动物或人对伤害性
刺激不发生反应(动)的最低肺泡药物浓度。
MAC的变形
MACaw:

对呼唤失去反应的浓度MACawake用MACaw表示 地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC

方案二:手术结束前40-60min,停用吸入麻醉药改用TIVA维 持(垂直静吸复合)

方案三:手术结束前60min,加用50-60%N2O,挥发性麻醉药 浓度控制在0.3-0.5MAC左右,(实际总效能0.8-1.0MAC), 手术强刺激结束后关闭挥发罐,以50-60%N2O维持麻醉,手术 结束时高流量氧气冲洗回路洗脱N2O
七氟醚的主要优点

– 麻醉效能高; – 血液溶解度低; – 无呼吸道刺激性; – 麻醉诱导和苏醒迅速; – 低血压或其它副作用容易逆转; – 心肌缺血保护作用; – 对肾功能正常或异常病人都不产生肾毒性;
环境污染问题

七氟烷对环境的污染并不严重
吸入较低浓度

使用较低氧流量(< 3L/min) 有效的废气排除系统 空气调节系统


2.潮气量法诱导
需预充回路 病人或麻醉医师持面罩 面罩紧贴面部 新鲜气流6 ~ 8L(纯氧或O2-N2O混合气体,氧浓度50%)
8% Sevoflurane
鼓励病人做平静呼吸或深呼吸 确定病人已经入睡(睫毛反射消失)
3.肺活量法诱导
吸入8%七氟醚(新鲜气体流量6 ~ 8 L/min) 预充回路45~60秒 指导病人 充分呼气 屏气 需要病人的合作(文化和理解力) 失败原因的分析
通气
5L/min Sevo FD = 2% FGF 0.7 L/min
FI
FA
< 2%
如何达到目标要点

让FA/FI迅速上升
让FA尽快达到目标值

FA/FI的上升速度与多种因素有关

吸入麻醉药物的血/气分配系数 新鲜气体流量
肺泡通气量
心输出量 肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差
中华医学会麻醉学分会 吸入麻醉临床操作规范专家共识
如何达到目标

目标在哪里

肺泡气浓度

呼出气浓度最接近肺泡气浓度
FD(挥发罐刻度)通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的 浓度 FI 回路吸气端的麻醉气体浓度 FA肺泡内麻醉气体浓度,通常以呼出气浓度表示

FD,FI,FA的关系:


FA < FI <FD

诱导前呼气不充分


面罩不密封
吸气量不能达到“肺活量”
病人无法屏气
8% sevo诱导,达到目标麻醉深度
Step 1
Step 2
维 持管 或置入喉罩
静脉注射肌松药、芬太尼类药物, 等待起效时间 (1-2min)
诱导时间 (min)
Step1 8%sevo诱导,达到目标麻醉深度
呼吸道的通畅。

6)吸入麻醉气的方法有平静呼吸法和潮气量法
显示预充麻醉气浓度变化
呼出和吸入端监测到的浓度(诱导阶段)
Step 2

1)监测到呼出端麻醉气体浓度达到2.5MAC,维持这一浓度。注意在 不同的年龄2.5MAC代表不同的浓度。

2) 注意监护仪器上病人的全部信息,如心率、血压、脉氧饱和度
回路中麻醉气体浓度达到 63%设定值 回路中麻醉气体浓度达到 86%设定值 回路中麻醉气体浓度达到 95%设定值
新鲜气体流量(L/min) 0.5 50 1 11.5 2 4.5 4 2.0 8 1.0
新鲜气体流量越大 ,时间常数越小!
时间常数(min)
(假设回路容积4L,FRC4L)

GAS MAN 图片FGL 1L/min和8L/min FA/FI图 形的变化

1)监护屏幕中呼入端麻醉气体浓度和 呼出端麻醉气体浓度,后者代 表麻醉深度。

2)吸入浓度的高低和麻醉深度的时间成反比。
3)病人处于完全平静的状态,要有良好的术前沟通。
4)需要给管道回路进行8%七氟烷预充,可以用橡胶手套封闭面罩或 用手堵住面罩端。

5)面罩大小合适,扣面罩的手法有要求,推荐单手扣面罩法。确保

肺泡内浓度达到目标值 ≠脑内浓度达标 GASMAN 肺泡浓度和血流丰沛组织药物浓度/时间图


如何让脑内浓度快速达标

趸量技术

超高浓度洗入技术——“超射”浓度吸入
优点:脑内浓度达标块 缺点:可能出现明显的循环抑制

目标浓度大流量洗入
优点:血药浓度不出现明显的超射,循环抑制轻 缺点:脑内浓度达标相对较慢
当ET Sev浓度接近1MAC时,重新开启挥发罐至 2.5%-3%区域,并降低新鲜气流量至1-2L/min以 减少气体浪费


挥发性麻醉气体在新鲜气流,回路,肺泡内浓度成阶梯递减分布 由于吸入麻醉药物体内摄取的持续存在,在吸入麻醉初始和维持 阶段 FA/FI只能无限趋近于1 低流量或极低流量在可变旁路回路中的平衡时间常数会很长,因 此需要通过提高输出麻醉气体浓度来达到目标分压 挥发罐刻度通常设置为目标肺泡浓度的1.5倍
低温 低钠血症 低血压 低血浆渗透压 严重贫血 孕妇
甲状腺功能亢进 酒精中毒
性别 单纯高血压 PaCO2(21-95mmHg)
不同流量下维持1MAC所需的七氟烷毫升数
0.2ml/min
1L/min
2L/min
4L/min
6L/min
30min
60min
3.3
4.9
6.3
10.9
10.1
18.2
17.6

通气状态调整为暂停。以减少麻醉气通过环路排放到手术
室。

3)气管插管或喉罩放好位置后,呼吸环路和管道接好,
调整七氟烷浓度为0.8-1.3MAC.
维持阶段

人工气道建立后

通过气体监测可以发现,吸入诱导后麻醉深度较深达 2.5MAC以上

此时无手术刺激,彻底关闭挥发罐,新鲜气流量调至 4L/min ,ET Sev迅速(2分钟内)降至1MAC
吸入麻醉知识要点
大连市中心医院 程芳
目标的量化指标

吸入麻醉的量化指标

肺泡气浓度:MAC,MACawake,MACintubate , MACbar ………


呼出气浓度最接近肺泡气浓度
ED50 ED95 (经验量效关系)
TCI的计算值联合脑电监测综合评估
静脉麻醉的量化指标


MAC 的基本概念
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