意识障碍护理
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存在。
减弱、迟钝
深浅反射均消 失
意识障碍分类：意识内容改变
模糊
谵妄
1 意识障碍定义
2 意识障碍分类
3 意识障碍护理
学习内容
10
意识障碍护理
护理评估
3
常用护理诊断 护理措施及依据
护理评价
护理评估
1 病史评估 2 身体评估 3 实验室及其他检查
护理评估-身体评估
了解意识障碍类型
判断意识障碍程度
神经系统疾病患者 意识障碍的评估
1 意识障碍定义
2 意识障碍分类
3 意识障碍护理
学习内容
2
意识? 意识障碍？
意识：意，既是自我的意思。 识，就是认知，认识。
意识障碍：即患者对周围
1 环境刺激反应迟钝、意识 模糊或完全无反应、丧失 知觉。
1 意识障碍定义
2 意识障碍分类
3 意识障碍护理
学习内容
4
3 昏迷 coma
轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷
睡。
7
分类
轻度昏迷
中度昏迷 深度昏迷
生命体征
大多正常
可有改变
不稳定
神志
大部分丧失
丧失
完全丧失
自主运动
可有无意识的自发动 作
---
全身肌肉松弛 无任何自主动
作
对刺激的反 对声光无反应、对疼
应
Βιβλιοθήκη Baidu
痛有反应
各种反应减弱 剧烈刺激可有
防御反应
无反应
吞咽、咳嗽、角膜反 反射活动 射及瞳孔对光反射可
请判断病人的意识状态？
THANK YOU
谢谢！ THANK YOU
25
无反应 1
四肢伸直 2
无反应 1
正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡 或预后不良。
护理评估 身体评估-护理评估全身情况
BP、R、P、T
瞳孔、对光反应
脑膜刺激征
常用护理诊断
有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关
护理目标
病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等并发症 病人不发生吞咽功能障碍引起的营养不良
护理措施
生活护理
呼吸道护理
饮食护理
病情监测
生活护理
1 皮肤护理
2 会阴护理
3 口腔护理 4 安全护理
18
饮食护理
体位选择
坐位进食，头略前屈 不能坐起者将床头摇起30°，
高热量
高维生 素
下垫枕头部前屈
食物选择
食物柔软；不易松散有黏度； 能够变形；不易粘在黏膜上。
足够水 分
不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。
2
意识障碍分类
意识障碍分类？
觉醒度
意识内容
意识障碍分类：觉醒度改变
1
嗜睡somnolence 2
昏睡
stupor
患者处于病态的睡眠 状态，但可被轻度刺 激或言语所唤醒，唤 醒后能配合检查及正 确、简单而缓慢地回 答问题，反应迟钝， 停止刺激后即刻入睡 。
病人处于沉睡状态，表 现为意识范围明显缩小， 精神活动极迟钝，对较 强刺激(如压眶、摇动 身体等)有反应。不易 唤醒，醒时可睁眼，但 缺乏表情，对反复问话 仅作简单回答，答话含 糊或答非所问，当外界 停止刺激后立即进入熟
注意观察患者 意识水平的变化 这是神经系统疾病
最早最敏感的指标！
全身情况评估
护理评估 身体评估-意识障碍程度
格拉斯哥昏迷评定量表
睁眼反应
语言反应
运动反应
自动睁眼 4 回答正确 5
遵嘱动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4
疼痛定位 5
刺痛睁眼 2 吐词不清 3
肢体回缩 4
无反应 1
有音无语 2
四肢屈曲 3
呼吸道护理
1 2 开放气道 ，清除口鼻分泌物
3 防止舌后坠、窒息、误吸
肺部感染
21
病情监测
1 生命体征、意识、瞳孔 2 准确记录出入量
3 消化道出血、脑疝
22
护理评价
病人未发生误吸、压疮、尿路和呼吸道感染 等并发症
生活需求得到满足，营养状态良好
思考题
刘某男63岁，家人代诉因“突然倒地，呼之不应2小时” 送入急诊。 身体评估：体温、脉搏、呼吸正常，血压180/100mmhg 病人双眼闭合，对大声呼喊无反应，压眶有痛苦表情， 双瞳等大等圆,直径3mm，对光反应存在。
减弱、迟钝
深浅反射均消 失
意识障碍分类：意识内容改变
模糊
谵妄
1 意识障碍定义
2 意识障碍分类
3 意识障碍护理
学习内容
10
意识障碍护理
护理评估
3
常用护理诊断 护理措施及依据
护理评价
护理评估
1 病史评估 2 身体评估 3 实验室及其他检查
护理评估-身体评估
了解意识障碍类型
判断意识障碍程度
神经系统疾病患者 意识障碍的评估
1 意识障碍定义
2 意识障碍分类
3 意识障碍护理
学习内容
2
意识? 意识障碍？
意识：意，既是自我的意思。 识，就是认知，认识。
意识障碍：即患者对周围
1 环境刺激反应迟钝、意识 模糊或完全无反应、丧失 知觉。
1 意识障碍定义
2 意识障碍分类
3 意识障碍护理
学习内容
4
3 昏迷 coma
轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷
睡。
7
分类
轻度昏迷
中度昏迷 深度昏迷
生命体征
大多正常
可有改变
不稳定
神志
大部分丧失
丧失
完全丧失
自主运动
可有无意识的自发动 作
---
全身肌肉松弛 无任何自主动
作
对刺激的反 对声光无反应、对疼
应
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痛有反应
各种反应减弱 剧烈刺激可有
防御反应
无反应
吞咽、咳嗽、角膜反 反射活动 射及瞳孔对光反射可
请判断病人的意识状态？
THANK YOU
谢谢！ THANK YOU
25
无反应 1
四肢伸直 2
无反应 1
正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡 或预后不良。
护理评估 身体评估-护理评估全身情况
BP、R、P、T
瞳孔、对光反应
脑膜刺激征
常用护理诊断
有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关
护理目标
病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等并发症 病人不发生吞咽功能障碍引起的营养不良
护理措施
生活护理
呼吸道护理
饮食护理
病情监测
生活护理
1 皮肤护理
2 会阴护理
3 口腔护理 4 安全护理
18
饮食护理
体位选择
坐位进食，头略前屈 不能坐起者将床头摇起30°，
高热量
高维生 素
下垫枕头部前屈
食物选择
食物柔软；不易松散有黏度； 能够变形；不易粘在黏膜上。
足够水 分
不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。
2
意识障碍分类
意识障碍分类？
觉醒度
意识内容
意识障碍分类：觉醒度改变
1
嗜睡somnolence 2
昏睡
stupor
患者处于病态的睡眠 状态，但可被轻度刺 激或言语所唤醒，唤 醒后能配合检查及正 确、简单而缓慢地回 答问题，反应迟钝， 停止刺激后即刻入睡 。
病人处于沉睡状态，表 现为意识范围明显缩小， 精神活动极迟钝，对较 强刺激(如压眶、摇动 身体等)有反应。不易 唤醒，醒时可睁眼，但 缺乏表情，对反复问话 仅作简单回答，答话含 糊或答非所问，当外界 停止刺激后立即进入熟
注意观察患者 意识水平的变化 这是神经系统疾病
最早最敏感的指标！
全身情况评估
护理评估 身体评估-意识障碍程度
格拉斯哥昏迷评定量表
睁眼反应
语言反应
运动反应
自动睁眼 4 回答正确 5
遵嘱动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4
疼痛定位 5
刺痛睁眼 2 吐词不清 3
肢体回缩 4
无反应 1
有音无语 2
四肢屈曲 3
呼吸道护理
1 2 开放气道 ，清除口鼻分泌物
3 防止舌后坠、窒息、误吸
肺部感染
21
病情监测
1 生命体征、意识、瞳孔 2 准确记录出入量
3 消化道出血、脑疝
22
护理评价
病人未发生误吸、压疮、尿路和呼吸道感染 等并发症
生活需求得到满足，营养状态良好
思考题
刘某男63岁，家人代诉因“突然倒地，呼之不应2小时” 送入急诊。 身体评估：体温、脉搏、呼吸正常，血压180/100mmhg 病人双眼闭合，对大声呼喊无反应，压眶有痛苦表情， 双瞳等大等圆,直径3mm，对光反应存在。