血流感染血培养标准采集- - 副本

尿路感染: 首选：(体外敏感)磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、 氟喹诺酮、 三、四代头孢 次选： 哌拉西林/他唑巴坦、 头孢哌酮/舒巴坦、 头孢美唑、 头孢米诺、 呋喃妥因
肺炎克雷伯菌：
首选：第三代头孢菌素（体外试验敏感）、 厄他培南、β- 内酰胺类/β-内酰胺抑制剂、 头孢吡肟、 氟喹诺酮类 次选： 亚胺培楠、 美罗培南、 拉氧头孢、 复方新 诺明、 替加环素、 氨基糖苷类
备注：脓毒症、 院内获得性肺炎、 化脓性 腹腔感染、 尿路感染， 菌株之间敏感性差 异大，需药敏试验。
铜绿假单胞菌
首选：哌拉西林 、哌拉西林/他唑巴坦 、头 孢哌酮/舒巴坦、 头孢他啶、 亚胺培南 、美 罗培南、 环丙沙星
次选：对泛耐菌株,多粘菌素B
备注： β-内酰胺类抗生素治疗期间可能出现耐药， 严重感染抗假单鲍菌β-内酰胺类+CIP或AK 联合用药终了，但联合治疗的价值有争议。 对泌尿系感染，通常单一用药有效。
次选：万古霉素或去甲万古霉素、替考拉宁、 克林霉素 (多用于β-内酰胺过敏者)
备注：
替加环素对MRSA具有抗菌活性，特殊情况 下（多种细菌混合感染）可以使用替加环素， 但缺乏临床研究依据。
金黄色葡萄球菌
MRSA
首选：万古霉素去或甲万古霉素
次选：利奈唑胺、 替考拉宁、 达托霉素、 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶
预报药/指示药
药敏试验中，某一种药物的药敏 结果可以“预报”或“指示”其 他药物敏感或耐药的药物，即为 预报药或指示药。 苯唑西林（MIC法）：可预报葡 萄球菌属对β内酰胺类药物（头 孢洛林除外）的敏感性。
预报药/指示药 苯唑西林（纸片法）：可预报肺炎链球 菌对青霉素的敏感性 肺炎链球菌：青霉素MIC<=0.06μg/ml （或苯唑西林抑菌圈直径>=20mm）， 预测对下列β-内酰胺类敏感：氨苄西林 （口服或注射），氨苄西林-舒巴坦、 阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢 克洛、头孢地尼、头孢妥仑、头孢吡肟、 头孢噻肟、头孢泊肟 、头孢丙烯 、头 孢洛林、头孢唑肟 、头孢曲松、头孢呋 辛、多利培南、厄他培南、亚胺培南、 氯碳头孢 、美罗培南
什么情况下要做血培养（指征）
临床表现和实验室检查异常 : （1）.不明原因发热或低体温 （2）寒战、 休克、 意识障碍、 心率异常加快、 低血压 、呼吸 频率加快等有全身中毒症而无明显感染灶 （3）白细胞增多（ 10.0乘10*9/ L）、 粒细胞减少(1.0乘10*9/ L) 、 CRP 、 内毒素、 PCT升高 （4）严重的局部感染（脑膜炎、 心内膜炎、 肺炎、 肾盂肾炎、 腹部术后感染….） （5）植入性装置
预报药/指示药
头孢唑林：其结果可以预报非复杂性的 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形 杆菌对口服头孢拉定、头孢地尼、头孢 克洛、头孢丙烯、头孢泊肟、头孢呋辛 的敏感性 红霉素：敏感可以预测克拉霉素、阿奇 霉素、地红霉素敏感 万古霉素：敏感可预报对替考拉宁敏感
天然耐药
肠杆菌科固有耐药
抗菌药物 微生物 弗劳地枸橼酸杆菌 克氏枸橼酸杆菌 产气肠杆菌 阴沟肠杆菌 大肠埃希菌 氨 苄 西 林 R R R R R R R R 阿莫 氨苄 西林 西林 -克拉 -舒巴 维酸 坦 R R R R R R R R R R 哌 拉 西 林 替 卡 西 林 头头 孢孢 噻唑 吩啉 R 头头 孢孢 替西 坦丁 R 头 孢 呋 辛 R 四 环 素 类 替 加 环 素 呋 喃 妥 因 多粘 菌素 B /黏 菌素 氨 基 糖 苷
2-3套血培养，有助于污染的判断。双抽四瓶，非常重 要
标本的送检
（1）血培养采集后，尽快送检 。
（2）送检前和送检中,均需保持室温， 一定不要放冰箱。
（3）24小时值班，随时送检。
24h可以送检 已开展夜班两年多 门诊七楼检验科微生物
血流感染病原菌类型
细菌：
（1）兼性厌氧
阳性球菌—葡萄球菌 链球菌 阴性球菌—奈瑟菌 阴性杆菌—肠杆菌 非发酵菌 （2）厌氧菌
临床微生物报告单解读 及血培养标准采集
检验科微生物室 林花
微生物报告单
药物组合
不同药物组合，应遵照美国CLSI的要求选 择适当的药敏判定标准。
对于CLSI 没有给出折点的药物，建议采用 EUCAST、FDA折点及国内外专家共识、权 威文献等进行操作和判定。
结果类别与解释
S：测试菌在常规剂量给药后在体内达到血 药浓度所抑制或灭杀 I: 大剂量给药后在体内达到血药浓度所抑 制，或药物浓集部位的体液（如尿） 中被抑制; R：测试菌不能在体内感染部位可能达到的 抗菌药物浓度所抑制。
肠球菌：氨曲南、多粘菌素B/粘菌素、 萘啶酸、 头孢菌素、 低水平氨基糖苷类、 克林 霉素、复方新诺明。
不能常规报告的药物
分离于scf中的细菌： 一二代头孢菌素（除cxm注射液） 头霉素 克林霉素 大环内酯类 四环素类 氟喹诺酮类 仅通过口服给的药物
2017年 送检微生物标本：2012份，其中scf 1162份 2018年第一季度共384份 csf 259份 第二季度共733份 csf 469份
8-13kg：一个儿童瓶 0.5-1.5ml ； 13-27kg：一个儿童瓶 3-5ml ； 27-36kg： 2个儿童瓶 5ml/瓶；
大于36kg： 2个成人瓶，8ml/瓶 影响灵敏度的最关键因素,在允许范围内，多采血量提高其阳性率。
为什么双抽四瓶？ （%）
阳性套数 1 1 2 1 2 3 采集套数 临床意义 1 0 2 2 2 60 3 0 3 75 3 100 污染率 无法确认 97 3 95 3 3 37 100 0 0 25 0 0
报告单临床应用
常见病原菌的 抗菌药物选择
大肠埃希菌
首选：三、四代头孢(体外敏感) 、 哌拉西林/他唑巴坦 次选：厄他培南、头孢哌酮/舒巴坦、 拉氧头孢 严重感染; 亚胺培南、 美罗培南
血流感染:首选：(体外敏感) 头孢他啶、 头孢噻肟、 头孢曲松、 哌拉西林/他唑巴坦 次选： 头孢吡肟、 拉氧头孢、厄他培南、 头孢 哌酮/舒巴坦 严重感染:美罗培南 亚胺培南
采血顺序
如采用直针真空采血时,先抽需氧瓶,后抽厌氧瓶。 采用注射器采血时,应先抽厌氧瓶,后抽需氧瓶 (最大限度避免空气进入厌氧瓶)。 血培养和其它静脉采血一起采集时，第一个采血培养。
采血量 成人： 双抽四瓶
8-10ml/瓶,不少于5ml/瓶 亚急性细菌心内膜炎10-12ml/瓶
儿童: （<40kg:1%的总血量）
一二代头孢（除cxm注射液） 头霉素 克林霉素 大环内酯类 四环素类 氟喹诺酮类 仅通过口服给的药物
2017年 送检微生物标本共2012份 其中脑脊液1162份 2018年 一季度共384份 csf 259份 二季度共733份 csf 469份
血流感染与血培养
相关概念
血流感染（BSI）： 将败血症和菌血症统称为血流感染。
肠球菌
万古霉素耐药粪肠(VRE)： 利奈唑胺、青霉素或氨苄西林 （体外试验敏感）呋 喃妥因,磷霉素(仅限泌尿道感染) 备注：达托霉素 替加环素体外敏感
万古霉素耐药屎肠(VRE) 利奈唑胺、 呋喃妥因,磷霉素(仅限泌尿道感染) 备注：达托霉素 替加环素体外敏感
分离于scf中的细菌，不能常规报告的药物：
血培养采集时机:
尽可能在使用抗菌药物之前 怀疑血流感染尽早采血 寒战和发热初期时采血，不要强调39 C才采血
持续性菌血症时的血培养： 最初几周0.5 ～1小时内，连续采集3套 如果24h 阴性，再采集2套。 （ 如：感染性心内膜炎、伤寒热、波浪热..等）
采血部位
一般在肘静脉（不同部位 ）
注意： 1.严禁在输液、输血处采集
鲍曼不动杆菌
碳青霉烯类敏感: 首选：头孢他啶 、头孢哌酮/舒巴坦 次选：亚胺培南、 美罗培南 、环丙沙星 、 左氧氟沙星、头孢吡肟 备注：米诺环素 、多西环素
碳青霉烯类耐药： 多粘菌素E 、多粘菌素B 、替加环素、 头孢 哌酮/舒巴坦+米诺环素
金黄色葡萄球菌
MSSA
首选：本唑西林、 氯唑西林、 头孢唑啉 、 头孢呋辛
真菌：
酵母菌 酵母样菌 双相真菌等
感染源可能入侵的途径或诱因
金黄色葡萄球菌;外科伤口、 蜂窝织炎、 烧伤创面感染等 表皮葡萄球菌或CNS：静脉留置导管、 体内人工装置等 肠球菌属：尿路感染 、留置导尿管、 腹腔透析伴腹膜炎、 泌尿生 殖系统手术或操作后 肺炎链球菌：社区获得性肺炎 大肠埃希菌：尿路、 腹腔、 胆道、 生殖系统感染 克雷伯菌属：下呼吸道感染、 腹腔胆道感染 不动杆菌属、 铜绿假单胞菌：医院获得肺炎、 人工呼吸装置、 复 杂性尿路感染、 留置导尿管、 烧伤创面感染 厌氧菌：腹腔 盆腔感染
赫氏埃希菌
蜂房哈夫尼亚君 肺炎克雷伯菌 摩根摩根菌 奇异变形杆菌 潘氏变形杆菌 普通变形杆菌 雷氏普罗威登斯菌 斯氏普罗威登斯菌 沙门菌和志贺菌 黏质沙雷菌 小肠结肠炎耶尔森菌
R
R R R R R R R R R
抗菌药物 微生物
R R R
对β-内酰胺类无固有耐药
R
R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R § R
血培养致病菌和污染菌
主要病原菌： 沙门菌、 布鲁杆菌、流感嗜血杆菌、其他 革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎 链球菌。
应视非病原菌： 棒状杆菌、 芽孢杆菌、微球菌或凝固酶阴 性葡萄球菌、 （除非大于1次血培养分离 出）
对青霉素类和头孢菌素类无固有耐药
R R 对β-内酰胺类无固有耐药 R R R R
R R R R
非发酵革兰阴性杆菌： 青霉素、 1代头孢（头孢噻吩、头孢唑啉）、 2代头孢（头孢呋辛）、 头霉素（头孢西丁、头孢替坦）、 克林霉素、 达托霉素、 夫西地酸、 糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、 利奈唑胺、 大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉 霉素）、 喹奴普汀-达福普汀 利福平
是指病原微生物入侵血流,血液中繁殖，释放毒素 和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感 染、中毒等全身性炎症反应综合征，血培养获得 阳性结果。
分 类
血流感染分为：
社区获得性血流感染( CABSI) 及医院血流感染( NBSI) 。
院感依感染部位不同又可分为: 原发性院内血流感染, 是指血液培养分离出的致病菌与其 他部位之感染无关; 继发性NBSI, 是指血液培养分离的微生物与另一部位院内 感染( 如泌尿道感染、呼吸道感染) 有关。
70%酒精擦拭静脉穿刺部位30秒。 1%或2%碘酊作用30秒，从穿刺点由里向 外,涂圆圈擦拭，直径为1.5-2.0厘米。 对酒精过敏患者，用酒精脱碘60秒。
对采血人员的干预
污染的可能性贯穿于整个采血过程。环境准备、操作者准 备、合格的血培养瓶、选择特定穿刺部位等。 其中对采血人员额干预最为重要。 国外相关循证医学证明；未经过与经过培训的采血人员进 行研究比较，污染率为8.4%和1.2%，发现有显著差异。 对采血人员的培训，对降低血培养的污染率有积极的意义。
备注：
替加环素对MRSA具有抗菌活性，特殊情况 下（多种细菌混合感染）可以使用替加环素， 但缺乏临床研究依据。
肠球菌
万古霉素敏感粪肠 首选：青霉素或氨苄西林(体外试验敏感) 、;呋喃妥因, 磷霉素(仅限泌尿道感染) 次选：万古霉素、 替考拉宁、利奈唑胺 备注：达托霉素 替加环素也有效 万古霉素敏感屎肠 首选：青霉素或氨苄西林(体外试验敏感) 、万古 霉素、替考拉宁；呋喃妥因,磷霉素(仅限泌尿道感 染) 次选：利奈唑胺 备注：达托霉素 替加环素体外敏感
2.动脉血诊断价值不比静脉更大。
3.不建议在静脉留置导管处采血。
采血操作流程
六部洗手清洗双手，戴无菌手套、 口罩、 帽子等严防交叉感染。 （血培养采集要求高于其它普通静脉采血。） 血培养瓶 瓶身刻度采血量。
培养瓶消毒：（瓶塞不是无菌状态，必须进行消毒。） 70%的酒精消毒瓶塞，待干1分钟。
消毒皮肤三步法:Βιβλιοθήκη Baidu
MIC值
“S”时，MIC越小，离折点越远，药物对细菌 的抑制作用越好 “R”时，MIC值靠近“R”折点，高剂量浓度药 物可能仍然有效
折点
抗生素折点（解释标准） 通常所有的药敏试验需要折点（临界值）来 解释为敏感、 中介、耐药并告诉给临床医生。 根据试验的不同，以浓度(ug/ml) 直径 （mm)毫米来表示。