肝素钠联合头孢唑啉钠封管预防长期深静脉导管感染的对比研究

肝素钠联合头孢唑啉钠封管预防长期深静脉导管感染的对比研究
发表时间：2013-09-23T15:14:43.060Z 来源：《医药前沿》2013年第26期供稿作者：刘丽[导读] 封管后碘伏消毒管口末端，一次性肝素帽封管，无菌纱布包扎。

刘丽（江苏省中西医结合医院血透室 210000）【摘要】目的观察肝素钠联合头孢唑啉钠混合液封管在预防血透用深静脉长期导管感染中的作用，并与传统肝素钠封管进行比较。

方法将江苏省中西医结合医院血液净化中心89名采用深静脉长期留置导管进行血液透析的患者，随机分为肝素钠联合头孢唑啉钠混合液封管组（实验组）和肝素钠封管组（对照组），比较两组患者的长期导管感染发生率。

结果实验组和对照组分别有44和45例患者，两组在年龄、性别、导管留置时间和原发病组成方面均无统计学差异。

实验组感染发生率显著低于对照组（2% vs 12.5%，P<0.05），其中实验组导管内感染率0%。

实验组未发现菌群失调或真菌感染病例。

结论肝素联合头孢唑啉钠混合液封管是降低长期深静脉导管感染发生的可行办法。

【关键词】肝素头孢唑啉钠长期深静脉导管感染【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）26-0085-02 慢性肾脏病的发病率逐年升高，与此同时，需血液净化治疗的患者数目也迅速增长。

血管通路是进行血液净化治疗的必要条件，良好的血管通路是保证治疗效果的前提。

动静脉内瘘是血透患者的首选血管通路，然而由于自身血管条件、心脏功能等的限制，部分患者无法建立内瘘。

20世纪80年代带涤纶环的长期深静脉留置导管（以下简称长期导管）开始作为血透通路应用于临床，近年来，长期深静脉留置导管已成为血液透析血管通路的有效补充，据报道，至2000年美国24%的血液透析患者使用长期导管作为血管通路[1]。

随着长期导管的广泛使用，并发症也越来越多，其中以感染最常见，显著影响了血液透析的正常进行，降低了患者的生活质量，也使患者经济和精神负担加重。

如何减少感染的发生、维持长期导管的通畅是临床亟待解决的问题[2]。

为此，本研究以我中心采用长期导管性血液透析的患者为研究对象，探讨肝素联合抗生素封管在预防感染方面是否优于传统肝素封管法。

1. 对象与方法
1.1研究对象：
选择2007年7月-2013年6月在江苏省中西医结合医院血液净化中心采用长期导管进行血液透析的患者89名，其中男53名，女36名，年龄18-73岁，平均年龄52.7±14.2岁。

原发病以慢性肾小球肾炎居多，占35.96%，其他包括糖尿病肾病18例（20.22%）、高血压肾动脉硬化14例（15.73%）、系统性红斑狼疮肾病5例（5.62%），多囊肾3例（3.37%），其他17例（19.10%）。

导管使用时间≥36个月14人，≥24个月20人，≥12个月46人，≥6个月8人，≥3个月1人。

患者随机分为肝素钠联合头孢唑林钠封管组和单纯肝素钠封管组。

每周均透析3次。

入选患者均随访1年（严重感染需拔管者除外）。

1.2 研究方法：
1.2.1置管方法：采用美国Quinton公司生产的带涤纶环的双腔导管，长36cm，涤纶环距导管尖端19cm，置管在手术室进行操作，在局部麻醉下进行，应用seldinger技术[3]，采用撕脱型扩张导管，皮下隧道约9-10cm，涤纶环距皮肤出口2-3cm，置管后局部缝合固定，无菌纱布覆盖导管出口。

1.2.2上机及封管方法：操作环境每次通风30分钟，空气消毒半小时，每天两次，病人及工作人员戴口罩帽子，两组病人上下机操作均由高年资专科护士按标准操作规程完成，均使用一次性无菌包，戴无菌手套。

上机前常规换药，观察导管周围有无红肿、痛及脓性分泌物，给予碘伏消毒百多邦药膏涂抹，用无菌注射器抽出保留在管内的封管液和部分残余血液，确认导管通畅后，注入首剂肝素或直接接通透析管路开始透析。

透析结束后使用10ml生理盐水冲净管道内残血，实验组在头孢唑啉钠皮试阴性的前提下采用10mg/ml的肝素4ml加入头孢唑啉钠0.5g中，分别推入两管腔1.5ml、1.6ml（根据管腔容积而定剂量），每周一次，其余采用常规肝素封管，对照组每周3次均给予常规肝素封管。

封管后碘伏消毒管口末端，一次性肝素帽封管，无菌纱布包扎。

1.2.3观察项目：主要观察各组导管相关感染的发生率，包括局部感染和导管内感染，局部感染定义为导管隧道周围皮肤红肿疼痛或有脓性分泌物，不伴有全身感染的临床表现[4]；导管内感染定义为患者上机1h后出现的发热、寒战，而无明显的其他感染来源。

比较随访期间两组感染率的差异。

1.3统计学处理：计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验：计数资料以百分率或构成比表示，组建比较采用χ2检验。

使用spss13.0软件进行统计分析。

2.研究结果
2.1患者基线资料
本研究共入选89例患者，其中实验组44人，对照组45人，两组患者在年龄、性别、带管时间及原发病组成方面无统计学差异（表1）。

表1. 实验组与对照组基线临床资料比较
实验组（n=44）对照组（n=45） P
年龄（岁） 53.1±13.4 52.2±15.2 0.770
性别（男/女） 25/19 28/17 0.604
带管时间（月） 21.4±10.5 21.7±9.5 0.870 原发病 0.803
慢性肾小球肾炎 16（36.4%） 16（35.6%）糖尿病肾病 8（18.2%） 10（22.2%）
高血压肾损害 7（15.9%） 7（15.6%）
多囊肾 2（4.5%） 1（2.2%）
系统性红斑狼疮 2（4.5%） 3（6.7%）其他 9（20.5%） 8（18.8%） 2.2 导管感染发生率
实验组感染发生率2%（0.2/1000导管日），对照组感染发生率为12.5% （1.6/1000导管日），两组有显著差异（P<0.05）。

其中实验组1例为局部感染，经百多邦药膏涂抹有好转。

没有发现真菌感染或菌群失调病例。

对照组导管相关感染7例，3例为局部感染，4例为导管内感染，表现为上机后1小时左右出现寒颤、继而发热体温≥38.5℃，偶有呕吐，腹泻。

3例导管内感染者经抗生素加肝素封管保留1-2天连续4-6次恢复正常使用，另外1例经抗感染治疗无效而拔管。

表2.实验组与对照组感染率的比较感染例数感染率
实验组 1/44 2% (0.2/1000导管日) 对照组 7/45 12.5%（1.6/1000导管日） P <0.05 ＜0.05
3.讨论
感染是长期导管的严重并发症之一，导管腔内生物被膜的形成，微生物的定植是导管相关感染的主要发病机制[5]，国内外研究显示：生理盐水冲管后肝素封管可减少管腔内的残留血液，减少细菌繁殖基质，降低置管感染发生。

但是鉴于肝素液与血液之间的平衡渗透作用，管腔内仍有一定的抗凝血液存在，这就是肝素封管预防导管感染的局限性，而抗生素封管导管内抗生素浓度高、持续时间长，能有效杀灭定植菌，消除生物被膜，预防CRB的作用得到许多学者的肯定[6]。

本研究显示肝素封管导管感染率12.5%，而肝素联合抗生素封管导管感染率仅2%，进一步说明了抗生素封管是减少长期导管感染发生的可行办法。

当然，抗生素封管还存在很多争议，例如，抗生素的疗效比较，抗生素的使用浓度，抗生素的副作用及是否会出现菌群失调等[7]。

因此，对于有条件的患者仍需大力提倡内瘘和人造血管的使用，减少长期导管的使用。

参考文献
[1] Jean G ;Charra B,Chazot C,et al;Long-term outcome of permanent hemodialysis Catheters;a controlled study Blood Purif,2001,19;401-407.
[2] 陈清开，郑艳，周静；等，颈内静脉留置永久性双腔导管在维持性血液透析中的应用.中国血液净化，2003,2；164-165.
[3] 王玉柱,血液透析血管通路进展.中国血液净化，2003,2；407-410.
[4] 欧阳凌霞，血液透析导管相关感染国外医学[J] 移植于血液净化分册；2005,3（3）.
[5] Powe NR,Jaar B,Furth SL,et al Kindney Int,1999,55;1081-1090.
[6] 叶朝阳,付文成，戎殳，等，长期深静脉留置双腔导管血液透析的临床应用[J],肾脏病与透析移植杂志，2004,13（3）；231-234.
[7] Bakir T,Donna C,Souheil S.etal Bacteremia associated with tunneled dialysis Catheters;Comparison of two treatment strategies[J] Kidney Int,2000,57;2151 .。