肩关节周围骨转移瘤的影像学诊断

・短篇论著・肩关节周围骨转移瘤的影像学诊断
李娜　屈辉
骨转移瘤是骨骼系统发病率最高的恶性肿瘤。

肿瘤患者中约有１５％可以出现临床骨转移，若计入尸检数据的话，这一比率将上升至３０％。

骨转移瘤好发生于老年患者，但近年来在临床工作中也常可见到青年患者发现骨转移瘤，部分患者可以因转移瘤或其并发症（如病理骨折等）所产生的症状为其就诊的首要原因，这些因素都对影像学诊断造成一定的干扰，正确识别骨转移瘤具有重要的临床意义。

发生于肩胛骨、锁骨远端和肱骨近端的骨转移瘤统称为肩关节周围骨转移瘤，其发生率相对较低，诊断较为困难。

笔者通过回顾性分析１５例肩关节周围骨转移瘤的影像学表现，以期提高对本病的认识。

一、资料与方法
１畅一般资料：回顾性分析２００２年至２００７年６月我院收治的肩胛骨、锁骨远端和肱骨近端骨转移瘤患者的影像学检查和临床病史，１６例患者共１６处肩关节周围骨转移瘤灶。

原发肿瘤术后或局部骨转移瘤经放疗或化疗治疗者除外。

本组患者中男１０例，女６例；年龄３４～７６岁，平均５６畅２５岁。

发生于肩胛骨６例，锁骨远端４例，肱骨近端６例。

其中全身多发骨转移瘤８例。

６例患者因其他部位的原发肿瘤术后出现肩关节局部症状前来就诊，距原发肿瘤手术时间最短２个月，最长６年，包括肝癌、肾癌、甲状腺癌、食管癌、乳腺癌和小肠平滑肌肉瘤各１例。

８例患者无其他部位的原发肿瘤病史，因肩关节周围骨转移瘤所产生的局部症状前来就诊，其症状包括肩部疼痛、肿物以及肩关节活动受限。

１例患者因胸椎病理骨折就诊，其原发肿瘤以及包括肩胛骨在内的多发骨转移瘤灶均由入院后相关检查发现。

１例患者因直肠癌术后腰椎转移瘤就诊，同位素骨扫描发现肩胛骨转移瘤灶。

无原发肿瘤病史的患者中肺癌２例，肝癌２例，肾癌１例；４例患者原发肿瘤部位不明，病理诊断为转移性恶性骨肿瘤。

２畅检查方法：１６例患者均行Ｘ线摄片检查，其中９例行ＣＴ检查，３例行ＭＲ检查。

（１）Ｘ线平片
作者单位：１０００３５　北京积水潭医院放射科
通讯作者：屈辉，Ｅｍａｉｌ：ｃｊｒ．ｑｕｈｕｉ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ使用ＰｈｉｌｉｐｓＢｕｃｋｙＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＴＨＸ线机，常规行病变部位摄片。

肩胛骨病变行正位、切线位摄片；锁骨远端病变摄正位片；肱骨近端病变行正、侧位摄片。

（２）ＣＴ扫描使用ＧＥＣＴ／Ｅ或东芝ＡｑｕｉｌｉｏｎＣＴ机，
采用头先进，仰卧位，常规行横断面扫描，层厚５ｍｍ，层距５ｍｍ。

ＣＴ增强扫描采用肘静脉手推注
射对比剂碘海醇，浓度为３００ｍｇＩ／ｍｌ，１００ｍｌ／次。

（３）ＭＲ扫描使用ＰｈｉｌｉｐｓＧｙｒｏｓｃａｎＴ１０唱ＮＴ１畅０Ｔ磁
共振扫描仪，头先进，仰卧位扫描，选用肩关节表面线圈。

用ＳＥＴ１ＷＩ（ＴＲ４１５ｍｓ，ＴＥ１６ｍｓ）、快速自旋回波（ｆａｓｔｓｐｉｎｅｃｈｏ，ＦＳＥ）Ｔ２ＷＩ（ＴＲ２０００ｍｓ，ＴＥ１００ｍｓ）和脂肪抑制（ＳＴＩＲ／ＳＰＩＲ，ＴＲ１８８０ｍｓ，ＴＥ
８０ｍｓ）序列。

常规行横断面、冠状面、矢状面扫描，
层厚５ｍｍ，层距５ｍｍ。

ＭＲ增强扫描采用肘静脉手推注射钆喷替酸葡甲胺（Ｇｄ唱ＤＴＰＡ）２０ｓ后行ＳＥＴ１ＷＩ增强扫描，剂量为２ｍｌ／ｋｇ。

３畅影像学分析：本组所有患者的影像学检查结
果均由两位放射学专家进行阅片，对存在分歧者，由二人协商确定。

二、结果
１畅肩胛骨转移瘤的影像学表现：本组发生于肩
胛骨６例，肾癌术后、甲状腺癌术后、直肠癌术后及肝癌各１例，２例患者原发肿瘤部位不明。

其中４例为全身多发骨转移瘤。

６例患者均表现为肩胛骨的溶骨性骨质破坏，均伴软组织肿块。

Ｘ线平片因肩胛骨区域组织重叠较多，显示骨质破坏区欠清晰，尤其是１例位于喙突的病灶，常规正位及侧位Ｘ线平片无法显示其骨质破坏灶，ＣＴ检查清晰显示其渗透性骨破坏；４例位于肩胛骨体的病灶Ｘ线平片显示也较差，ＣＴ和（或）ＭＲＩ图像清晰显示骨质破坏的性质及范围。

其中２例骨质破坏范围较大的患者软组织肿块巨大，其内密度／信号不均匀，中心可见明显的出血坏死区，增强扫描呈不均匀强化（图１）。

１例发生于肩胛盂的病变可见关节面中断、塌陷。

其余４例未见关节面受累。

２畅锁骨远端骨转移瘤的影像学表现：本组发生
于锁骨远端４例，食管癌术后、乳腺癌术后各１例，２
例患者原发肿瘤部位不明。

其中２例为全身多发骨转移瘤。

４例患者中有３例表现为锁骨远端的完全性溶骨性骨质破坏，局部软组织肿块；其中１例伴邻近肩胛骨肩峰受侵，溶骨性骨质破坏。

另１例表现为锁骨远端轻度膨胀性骨质破坏，病变突破骨皮质，在局部形成较大的软组织肿块，呈长Ｔ１、长Ｔ２信号，其内信号较均匀（图２）。

４例均不伴骨膜反应。

３畅肱骨近端骨转移瘤的影像学表现：本组发生于肱骨近端６例，其中肺癌２例，小肠平滑肌肉瘤术后、肝癌术后、肝癌及肾癌各１例。

２例为全身多发骨转移瘤。

６例患者均表现为肱骨近端的溶骨性骨质破坏。

其中３例为肱骨近端较大范围的完全性溶骨性骨质破坏，肱骨全周骨质均受累，局部病理骨折，可见软组织肿块，１例可见少许残留骨，３例患者均不伴骨膜反应。

１例为肱骨近段的渗透性溶骨性骨质破坏，骨髓腔密度增高，骨皮质毛糙，伴软组织肿块及放射状骨膜反应（图３）。

其余２例为发生于肱骨头内的较小的溶骨性骨质破坏灶，病变范围均不超过肱骨头横断面的１／３；其中１例突破外侧骨皮质，局部形成软组织肿块，另１例仅见骨皮质略毛糙，局部连续性中断，不伴软组织肿块。

上述６例患者均未见肱骨头关节面受累，肩关节对位正常。

三、讨论
富含红骨髓的中轴骨及肱骨、股骨近端是骨转移瘤较为常见的发病部位。

据文献报道，胸部骨骼骨转移瘤的发生率从高到低依次为肋骨、锁骨、肩胛骨、胸骨、肱骨近端［１］；并与易累及胸部骨骼的多发性骨髓瘤等疾病不易鉴别。

其中肋骨骨转移瘤发生率相对较高，且常为多发肋骨骨质破坏，诊断较容易，本文着重探讨肩关节周围骨转移瘤的影像学表现以及鉴别诊断。

１畅肩关节周围骨转移瘤的影像学表现及特征：本组６例肩胛骨转移瘤和４例锁骨远端骨转移瘤患者中，有１例表现为锁骨远端轻度膨胀性骨质破坏，其余７例均表现为不规则溶骨性骨质破坏，与国内李启权等［１］对１３例锁骨、肩胛骨转移灶影像学分析所得出的结果一致。

本组１６例肩关节周围骨转移瘤灶中，表现为大范围完全性溶骨性骨质破坏伴软组织肿块者，包括３例肱骨近端骨转移瘤以及肩胛骨和锁骨远端骨转移瘤各２例，占４３畅７５％。

本组６例肩胛骨转移瘤和６例肱骨近端骨转移瘤患者中，仅有１例发生于肩胛盂的病变表现为骨质破坏伴关节面中断、塌陷（８畅３３％）。

其余１１例病灶无论病变范围及大小，肩关节面均保持完整，未见受累。

据文献报道，发生于胸部骨骼的骨转移瘤的原发肿瘤以肺癌发生率最高［２］。

但本组病例中，原发肿瘤为肺癌者仅有２例，占１２畅５％，与文献报道不符。

分析其原因可能为病例数较少，并且仅包括肩关节周围病变，而未将骨转移瘤发生率更高的肋骨、脊柱等部位统计在内。

２畅肩关节周围骨转移瘤的影像学检查方法：（１）传统Ｘ线平片仍应当作为常规检查，可以对病变的部位和病变性质做出大致判断。

但由于肩关节区域骨骼重叠较多，尤其是在显示肩胛骨的病变时常因肋骨遮挡而不易观察，并且肩胛骨属于不规则骨，形态不规则，骨质破坏不易显示。

此外，对于较小的早期骨转移瘤灶，Ｘ线平片对于局限于松质骨内病变显示的灵敏度较低，尤其是发生于肱骨近端大结节病变，老年患者常可见该区域骨质疏松，更不易对其是否存在骨质破坏灶做出正确判断。

近年来随着数字化摄影技术在临床应用的逐渐普及，其原始数据采集后的人为处理也可能成为对此类区域影像学误判的原因。

（２）ＣＴ检查可以通过对肩关节的断层扫描显示解剖结构较为复杂部位的病灶，尤其是显示位于肩胛骨的骨转移瘤灶；并可以通过测量局部骨髓腔内的ＣＴ值更为清晰地显示位于松质骨内的较小的骨质破坏灶，显示局部骨小梁破坏，正常骨结构消失，并可以通过增强扫描判断骨质破坏以及软组织肿块的范围。

能够发现Ｘ线平片无法显示的较小软组织肿块。

通过与健侧肢体对比，局部骨髓腔内的ＣＴ值较对侧增高２０ＨＵ以上即可认为是异常的，有助于诊断及病变范围评估。

此外，肩关节周围有锁骨下、腋血管神经束走行，ＣＴ增强扫描亦有助于病变的血液供应情况以及病变与其邻近血管关系的显示，协助临床制订治疗方案。

（３）ＭＲＩ在显示病变范围等方面有较明显的优势，尤其是其较高的软组织信号对比，有助于精确判断病变在软组织内的浸润范围。

（４）放射性同位素全身骨扫描有助于全身其他部位骨转移瘤灶的检出，灵敏度较高。

这一点对于无其他部位的原发肿瘤病史、以肩关节局部症状前来就诊患者来说尤为重要，应当作为此类患者的常规检查。

３畅肩关节周围骨转移瘤的鉴别诊断：发生于肩关节周围的骨转移瘤需要与同样好发于老年患者、
中华临床医师杂志（电子版）２００７年１１月第１卷第６期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｎｏｖｅｍｂｅｒ１５，２００７，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．６。